血漿D-二聚體和血清超敏C反應蛋白在骨折患者術后病情評估中的應用

吳廣忠

(南通市通州區第八人民醫院檢驗科，江蘇 南 通 2 26361)

血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)為交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性降解產物，其生成或升高反映體內凝血和纖溶系統的雙重激活狀態，對高凝狀態和血栓性疾病的診斷、治療和預后判斷有重要意義[1]。超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是血漿中的一種C反應蛋白，是一種典型的急性時相反應蛋白，在感染、炎癥和組織損傷時可迅速升高，其上升的速度與組織損傷的程度成正相關，其敏感度高。本研究對外科骨折患者入院時、術后3d進行血漿D-二聚體、血清超敏C-反應蛋白及D/H檢測，探討血漿D-二聚體、血清超敏C-反應蛋白及D/H值檢測對骨折患者術后發生深靜脈血栓的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年7月在我院手術治療的外傷骨折患者131例，年齡13～91歲，平均(55±6)歲，男 73例，女 58例，均為外傷所致，無其他疾病，術前均排除出血性疾病、感染性疾病。

1.2 儀器和試劑 D-二聚體的測定采用深圳雷杜生命科學股份有限公司生產的RAC-050全自動血凝儀，試劑為上海太陽生物有限公司生產，參考值<1.0μg/ml；hs-CRP的測定采用 CS1200全自動生化分析儀，試劑盒為上海復星長征醫學科學有限公司生產，參考值0～2.0mg/dl。

1.3 方法 分別采集骨折患者入院時和手術后3d靜脈血 5ml，其中1.8ml，注入 0.2ml3.8%的枸櫞酸鈉抗凝真空管內，3000r/min離心取血漿，按照全自動血凝儀的標準操作規程，測試項目校準及質控合格后進行檢測，D-二聚體采用免疫比濁法測定，余下3.2ml注入真空促凝管內，分離血清后，采用免疫比濁法進行CRP檢測。

1.4 統計學處理 用SPSS18.0軟件對結果進行統計學處理，服從近似正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，DVT組與對照組比較采用成組設計資料t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨折患者DVT組與對照組分別與入院時和手術后3d測定血漿D-二聚體、血清hs-CRP值以及D/H值，進行比較，入院時DVT組與對照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異無統計學意義 (P>0.05)，而D/H比值差異有統計學意義 (P<0.05)，術后3dDVT組與對照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；術后3dDVT組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值明顯高于入院時，差異有統計學意義 (P<0.05)，而對照組入院時與術后3d血漿D-二聚體、血清hs-CRP以及D/H檢測結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1

表1 DVT組與對照組血漿D-二聚體、血清hs-CRP值(x±s)及D／H比值在術前術后不同時期比較

3 討論

術后感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、DIC等，是創傷骨科術后常見的術后并發癥[2]，近年以車禍致骨折為主的嚴重創傷性疾病隨之增多，骨折后損傷組織中所含的組織因子、凝血酶激活物釋放入血，同時骨折后亦可損傷血管，導致內源性凝血因子的激活，患者體內處于高凝狀態，消耗大量的凝血因子，從而引起纖溶系統的激活，因此骨折患者可能存在高凝狀態和纖溶亢進的病理生理變化，導致血漿D-二聚體的升高[3]，血漿D-二聚體是一種已交聯的纖維蛋白降解產物，當纖維蛋白的交叉聯接被纖溶系統溶解時被釋放到血液中，其在血液中的水平，表明體內凝血酶及纖維蛋白的生成情況，其水平的升高表示繼發性纖溶的亢進，可作為體內血栓的形成的指標之一[4]，其在血液中穩定性好，敏感性高，特異性強，同時可作為體內高凝狀態和纖維蛋白原溶解亢進的分子標志之一[5]，由于骨折患者在術后，處于一種應激狀態，機體抵抗力下降，易合并各種細菌感染，釋放內、外毒素，損傷后的血管暴露皮下組分，啟動內源凝血系統，釋放組織因子，可啟動外源凝血系統，多種因素造成機體處于血栓前狀態，以及形成微血栓[6]，本組試驗中，DVT組和對照組在術后血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統計學意義，說明當有深靜脈血栓形成，機體纖溶系統被激活，血漿中D-二聚體和血清hs-CRP水平隨之升高。深靜脈血栓發生后可導致患者局部腫脹、活動障礙甚至殘疾，目前，臨床上外科骨折患者術后通常均采用物理及藥物預防措施，但下肢遠端DVT仍有發生，骨折后的手術處理顯著增加了DVT等并發癥發生的危險,特別是下肢骨折患者需長期臥床、制動，這些因素都為術后骨折患者并發DVT等癥的危險因素[7]，因此，通過一些檢查手段，早期發現DVT，并采取相應預防及治療措施[8]。臨床主要是依據靜脈造影術、靜脈彩超及磁共振血管造影，來動態監測外科手術后感染、深靜脈血栓、DIC等并發癥的發生，但上述三種方法對DVT的發生不具有預測性。由于骨折患者手術后，周圍軟組織的損傷，傷肢活動明顯減少甚至無活動，致使骨折的并發癥DVT的發生率增高，據文獻報道DVT發生率30%~60%，患者一旦發生血栓性疾病，造成原發性骨折疾病加重，使恢復時間加長[9]。為找到骨折患者術后發生DVT變化明顯的血清學實驗室指標，應對所有骨折患者術后進行D-二聚體篩查，若發現骨折患者術后3d D-二聚體持續升高應警惕DVT、肺栓塞(PE)的發生[10]，應及時進行靜脈造影或彩超以明確有無DVT，盡早采取相應措施對癥處理[11],其中深靜脈血栓形成最常見的是肺栓塞(PE)，急性PE時由于纖維蛋白溶解而使其血漿DD含量增加，蔣明義等[12]的研究結果顯示急性PE時血漿DD含量明顯增加，對臨床上PE發生概率相對較高的患者可進行DD和Fib測定篩選，臨床血漿DD水平<0.5mg／L的患者可排除PE，以避免創傷性檢查，減少患者經濟負擔。C反應蛋白是由肝細胞分泌的一種急性時相反應蛋白[13]。健康人群血清中CRP含量很低，當機體組織處在炎癥反應期和組織損傷的急性期時體內CRP含量迅速升高。CRP與體內脂蛋白結合，可激活補體系統，使氧自由基大量釋放，造成血管內膜損傷，引起血管痙攣，導致局部組織缺氧，因此CRP在骨折患者術后感染發生中既是病因，以是感染加重的因素，其高低可反映感染的嚴重程度。本研究發現骨折患者DVT組和對照組雖然術前D-二聚體和hs-CRP檢測值比較無明顯差異，但兩者比值比較存在差異，說明D/H水平的異常，是骨折患者術后并發DVT的危險因素之一。DVT組術后與入院時血漿D-二聚體和hs-CRP檢測值比較存在明顯差異，對照組入院時和術后D-二聚體和hs-CRP檢測值比較無明顯差異。臨床上對于D-二聚體和hs-CRP水平較高，或持續升高的患者，需要進行必要的治療，來有效阻止骨折患者術后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、DIC等并發癥的發生，由于D-二聚體和hs-CRP均是非特異性指標，所以兩者的聯合測定可以增加特異性，有助于判斷骨折患者(下轉第484頁)界值。

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