1865株肺部感染病原菌分布及耐藥分析

萬玉英，劉偉芬，吳紅麗，何耀琴

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江西 南昌330006)

肺部感染是臨床上最為常見、最重要的感染性疾病之一，發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重威脅人類的健康[1]。隨著抗菌藥物的大量或不恰當(dāng)?shù)氖褂?，?dǎo)致了耐藥菌株的不斷增加，同時(shí)也促使病原菌在構(gòu)成和藥物敏感性方面發(fā)生了較大的變化[2]，使經(jīng)驗(yàn)治療難以達(dá)到預(yù)期效果，給臨床上抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步了解這些變化，筆者選擇我院肺部感染患者1224例為研究對(duì)象，對(duì)其感染病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月-2014年12月1224例肺部感染住院患者，其中男性668例、女性556 例，年齡 21~92 歲，平均(41.2±13.6)歲；從 1224例住院患者共培養(yǎng)出病原菌1865株，送檢的痰標(biāo)本和支氣管罐洗液標(biāo)本中培養(yǎng)的病原菌(不累計(jì)同一患者的重復(fù)菌株)及藥敏情況進(jìn)行了分析。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 清潔患者口咽部后，無菌法收集咽喉深部痰液，不能合作或昏迷患者使用無菌吸痰管從氣管插管或人工氣道處采集痰液標(biāo)本作為標(biāo)本，置于無菌試管中，立即送檢。

1.2.2 菌株鑒定 采集的痰液標(biāo)本按 《全國臨床操作規(guī)程》[3]進(jìn)行菌株的培養(yǎng)和分離，采用法國生物酶里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及其配套試劑進(jìn)行菌株鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)Kirby Bauer紙片擴(kuò)散法，采用英國Oxoid公司生產(chǎn)的藥敏紙片、藥敏M-H瓊脂，藥敏結(jié)果嚴(yán)格按照2013年美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷按照2001年1月下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 經(jīng)痰培養(yǎng)共分離出病原菌1865株，其中革蘭氏陰性桿菌1352株(72.5%)，革蘭陽性球菌360株(19.3%)，真菌153株(8.2%)。革蘭陰性桿菌主要以肺炎克雷伯菌(21.0%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(19.4%)和銅綠假單胞菌 (17.9%)為主；而革蘭陽性球菌感染則以金黃色葡萄球菌(12.1%)為主；真菌感染以白念珠菌為主(5.8%)。有關(guān)各類病原菌的分布和構(gòu)成比詳見表1。

2.2 病原菌耐藥率 革蘭陰性桿菌對(duì)大部分抗菌藥物顯示較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)亞胺培南和諾氟沙星最敏感，見表2；革蘭陽性球菌對(duì)替考拉寧、替加環(huán)素、諾氟沙星、夫西地酸、萬古霉素最敏感，見表3；真菌對(duì)氟康唑和伏立康唑表現(xiàn)敏感性較強(qiáng)。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比(%)

表3 主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

肺部感染一般指下呼吸道感染，具體包括肺炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等肺部感染性疾病，其中 23.3%~42.0%院內(nèi)感染發(fā)生在肺部[6，7]，感染患者多免疫力低下，其易感性多與臨床廣譜抗生素、激素、侵入性治療及檢查的使用有關(guān)[8]。痰培養(yǎng)仍是診斷肺部感染的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，筆者對(duì)我院2013年1月至2014年12月期間住院患者肺部感染痰液的病原菌分析來看，肺部感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌占72.5%，其次革蘭陽性球菌占19.3%、真菌占8.2%。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不合理使用，導(dǎo)致病原菌的耐藥性不斷增加[10]。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、諾氟沙星等抗菌藥物有較強(qiáng)的敏感性，而對(duì)以前廣泛使用過的氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松等藥物均已產(chǎn)生很高的耐藥性，因而這類藥物已不再適合作為肺部感染的基礎(chǔ)用藥；革蘭陽性球菌對(duì)替考拉寧、萬古霉素、諾氟沙星、夫西地酸有較強(qiáng)的敏感性，而對(duì)紅霉素、青霉素耐藥明顯；因此萬古霉素對(duì)消滅革蘭陽性球菌有很好的效果。真菌對(duì)氟康唑和伏立康唑有較強(qiáng)敏感性。另外，肺部感染的主要致病菌以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主對(duì)亞胺培南的敏感性很高，故應(yīng)盡可能避免使用青霉素類、頭孢菌素類等抗菌藥物，以防誘發(fā)二重耐藥性的發(fā)生。因此，肺部感染的病原菌分布及藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床診斷及抗菌藥物的選擇均有重要的臨床意義[11]，應(yīng)加強(qiáng)肺部感染的病原菌監(jiān)測(cè)。

通過本次的分析結(jié)果，對(duì)臨床上防治肺部感染對(duì)策中主要提出以下指導(dǎo)性建議：(1)加強(qiáng)氣道管理：嚴(yán)格遵循無菌操作吸痰，定期翻身、拍背，保持氣道濕化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)評(píng)估氣管插管情況，酌情盡早拔管，以防形成細(xì)菌生物被膜相關(guān)感染反復(fù)發(fā)作[12]。(2)加強(qiáng)環(huán)境管理：定時(shí)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行消毒、開窗通風(fēng)，保持病房溫度及濕度適宜，保持病房干凈整潔，盡量減少人員探視[13]。(3)鼓勵(lì)患者多咳和多做深呼吸，對(duì)氣管切開患者無論是否有痰鳴音都應(yīng)定時(shí)給予吸痰，從而降低下呼吸道感染率。(4)加強(qiáng)院內(nèi)消毒隔離措施管理，包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、無菌觀念。若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者或細(xì)菌定植時(shí)，病人治療所需用品和診療器械及潔具均需專人專用，用后進(jìn)行清潔，消毒或滅菌[13]。(5)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物。研究證實(shí)，在起始治療時(shí)選擇抗菌藥物不當(dāng)，可以增加感染患者的病死率[14]。因此，強(qiáng)有力的抗菌藥起始治療(initial aggressive antibiotic therapy)是關(guān)鍵[15]。報(bào)告顯示[16]：下呼吸道感染多發(fā)生于氣管切開術(shù)后4～6d，故建議應(yīng)在氣管切開后1周內(nèi)即常規(guī)行痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)檢查，以便盡早明確病原菌后，由經(jīng)驗(yàn)性用藥迅速轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。有定植或感染的病人治療前應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果安全有效地使用抗菌藥物，從而最大限度地提高抗菌藥物使用效果，縮短用藥時(shí)間，控制感染發(fā)生。

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