定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體術后并發癥發生相關因素的探討

楊應乾 向陽 胡軍

定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體術后并發癥發生相關因素的探討

楊應乾 向陽 胡軍

目的研究定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體術后的并發癥以及相關因素。方法現收集骨科膝關節良惡性骨腫瘤患者共59例， 經本院治療之后進行隨訪觀察， 觀察患者的并發癥發生情況。結果本院選取的59例患者， 其中并發癥發生6例， 發生率為10.16%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。隨訪：所有59例患者經3年隨訪， 其中第1年康復符合MSTS標準12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復符合MSTS標準37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復符合MSTS標準11例， 占18.64%。結論經過本院的診治， 通過數據統計分析， 并發癥的發生與假體的生存、手術部位和假體類型相關， 并且隨訪患者康復效果評價符合MSTS標準主要集中在第2年。

腫瘤型旋轉鉸鏈式；關節假體；并發癥；相關因素

人工假體置換重建始于20世紀70年代末， 至80年代中期所使用的定制型膝關節假體（股骨下段假體或脛骨上段假體）， 其關節部分結構是單純鉸鏈式。80年代中期出現了旋轉鉸鏈式腫瘤膝關節［1］。目前國內外腫瘤型膝關節假體主要使用旋轉鉸鏈式結構。定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體，它屬于半限制型假體， 該假體具有適度的軸向內旋外旋功能，具有矢狀面屈伸功能， 有屈伸和旋轉兩個活動面， 內翻和外翻活動， 更接近膝關節的生理活動， 更加符合膝關節的生物力學特點， 因此， 使假體生存率及膝關節功能評分明顯提高，患者滿意度較高， 但不容忽視的是， 這種假體治療手術方式也不可避免一些術后并發癥的發生， 如局部感染的發生、假體松動率較高等缺點［2］。現收集貴陽醫學院附屬醫院骨科2005～2014年膝關節良惡性骨腫瘤病例共59例患者， 對其進行資料回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現收集貴陽醫學院附屬醫院骨科2005～2014年膝關節良惡性骨腫瘤患者共59例， 其中男33例， 女26例， 年齡18～46歲， 平均年齡（28.89±7.66）歲， 病程3～18個月。所有患者均通過術前穿刺病理活檢明確診斷。其中骨肉瘤23例， 骨巨細胞瘤22例， 軟骨肉瘤12例、骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫2例。根據Enneking分期ⅡA期10例，ⅡB期49例。納入標準：①膝關節周圍Enneking 分期ⅠA、ⅠB、ⅡA 和對化療反應較好的ⅡB期腫瘤。②脛神經、腓總神經、腘動靜脈未受累， 無病理骨折和彌漫性皮膚浸潤的惡性骨腫瘤。③全身情況和局部軟組織條件良好， 能達到根治性或廣泛性切除的外科邊界、預計局部復發率不高于截肢者。④有良好的重建技術和重建條件， 預計保留肢體的功能好于截肢后安裝的假肢。⑤無轉移灶或單發轉移灶經全身化療后可以廣泛切除治愈者。⑥患者及家屬要求保肢， 經濟上有條件并能積極配合治療者。

1.2 方法 假體材料：根據患者病情及經濟狀況選擇北京春立正達科技開發有限公司生產的定制旋轉鉸鏈膝關節；關節假體的骨干部分采用鈦合金， 機械強度大， 超高分子聚合乙烯墊， 鈦合金墊圈， 具有良好的相容性， 最大屈曲165°， 內外旋各10°， 外翻5～7°， 符合下肢力學要求。所有骨肉瘤患者置換術前經1～2個療程的新輔助化療。術前影像學檢查， 未發現腫瘤轉移灶；全身骨顯像除膝關節周圍外未見其他部位顯影劑的異常濃聚。手術時根據腫瘤在股骨遠段或者脛骨近段的不同， 選取不同的手術切口， 然后根據術前膝關節X線片、CT及MRI檢查， 參照手術切除邊緣標準進行評估腫瘤的切除范圍， 切除瘤段外正常3～5 cm， 切除完畢之后需進行徹底止血， 處理正常的殘留骨面， 按照術前相應的位置定制假體， 并且行各個位置重建。

1.3 術后隨訪以及評估 所選取的59例患者經過門診復查，第1年的隨訪期為每月隨訪1次， 第2年的隨訪期為3個月隨訪1次， 第3年的隨訪期為半年隨訪1次。隨訪的內容主要為：患者的基本生活情況、生活質量、患肢的功能， 通過定期拍攝患肢正側位X光片來評估患者假體周圍是否出現腫瘤的復發， 并對患者的臟器官進行CT檢查， 查看其是否存在著腫瘤轉移。評估患者下肢的功能按照美國的國際骨腫瘤協會（MSTS）標準進行評價， 針對其疼痛、心理承受、功能、步態以及行走等項進行康復效果評估。

2 結果

隨著影像學、材料科學、化療及醫療技術的發展， 膝關節良惡性骨腫瘤行定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體置換術， 術后并發癥的發生明顯降低。本院所選取的59例患者，其中并發癥發生6例， 發生率為10.17%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。見表1。隨訪結果：所有59例患者經3年隨訪， 其中第1年康復符合MSTS標準12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復符合MSTS標準37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復符合MSTS標準11例， 占18.64%。

表1 并發癥發生統計結果（n， %）

3 討論

術前根據患者的骨骼特征定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體［3-5］。定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體置換重建術由于要徹底切除腫瘤， 而切除的骨組織及關節周圍廣泛軟組織，也是導致假體松動的原因之一， 本組病例經隨訪， 未發現一例假體松動。另一方面， 關節與假體的生物力學與平衡機制、假體的設計、材料性能及固定技術、手術適應證的嚴格掌控也影響手術后并發癥的發生［6］。如何能充分發揮定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節假體置換在保肢重建的優點， 降低其局部感染、假體松動率等并發癥的發生， 發揮其長處， 避免其短處，需要在臨床治療中經過長期的患者隨訪， 不斷地探索和總結，不斷改進假體的制作， 力爭能夠為臨床治療提供相應的理論依據， 減少膝關節定制腫瘤假體置換重建術后感染、假體松動等并發癥的發生［7］。

腫瘤假體松動是定制腫瘤型旋轉鉸鏈式關節的主要并發癥， 該類并發癥主要發生在遠期恢復過程中， 尤其是在后期隨訪治療中更為常見［8-10］。假體松動可能存在著人為的置換操作因素， 當然也有體部較長、軟組織附著的力度不夠等因素， 假體的杠桿效應使得骨水泥、假體柄以及骨界面應力異常集中。假體使用過程中使用羥基磷石灰進行涂抹， 造成軟組織附力長入。另外在腫瘤旋轉鉸鏈式膝關節假體手術過程中， 很可能因為發生感染造成假體更換后發生并發癥， 一方面感染與假體的質量和材質相關， 另外一方面與假體手術的無菌操作有關， 所以選取定制方法可以降低發生并發癥的可能［11］。

從本院的研究結果來看， 本院所選取的59例患者， 其中并發癥發生6例， 發生率為10.17%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。隨訪評價結果顯示：其中第1年康復符合MSTS標準12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復符合MSTS標準37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復符合MSTS標準11例， 占18.64%。

綜上所述， 經過本院的診治， 通過數據統計分析， 并發癥的發生與假體的生存、手術部位和假體類型相關， 并且隨訪患者康復效果評價符合MSTS標準主要集中在第2年。

［1］ 張紹嵐， 劉紅旗， 徐小卒.旋轉鉸鏈式膝關節假體置換治療惡性骨腫瘤.中國組織工程研究， 2012， 16（4）:634-637.

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［3］ 李亮.關于各種人工全膝關節假體適應癥選擇的臨床分析.吉林大學， 2005.

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［5］ 田永昊.定制腫瘤型假體置換術后假體生存及并發癥的發生和原因分析.山東大學， 2011.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.048

2014-11-18］

550004 貴陽醫學院

向陽