小劑量氯胺酮在斷指再植圍術期的平衡鎮痛作用

曲彥亮，申恒花，王德明，張元信，武春敏，周翔

(1 中國人民解放軍第401醫院全軍手外科中心，山東 青島 266071； 2 青島市第八人民醫院麻醉科； 3 廣州軍區武漢總醫院麻醉科)

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小劑量氯胺酮在斷指再植圍術期的平衡鎮痛作用

曲彥亮1，申恒花2，王德明1，張元信1，武春敏1，周翔3

(1 中國人民解放軍第401醫院全軍手外科中心，山東 青島 266071； 2 青島市第八人民醫院麻醉科； 3 廣州軍區武漢總醫院麻醉科)

目的 觀察小劑量氯胺酮在斷指再植圍術期的平衡鎮痛作用。方法 選取ASA Ⅰ～Ⅱ級斷指再植病人120例，隨機分為氯胺酮組(K組)和生理鹽水組(N組)，每組60例。于神經叢刺激儀下行腋路臂叢神經阻滯麻醉，手術開始前5 min，K組靜注氯胺酮0.15 mg/kg，N組靜注生理鹽水0.15 mg/kg。術后兩組病人均給予自控靜脈鎮痛(PCIA)，將舒芬太尼150 μg加托烷司瓊5 mg以生理鹽水稀釋至120 mL，以2.0 mL/h持續鎮痛48 h。比較兩組臂叢麻醉效果，止血帶耐受效果，術后鎮痛效果,PCIA需求按壓和有效按壓次數，術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生率。結果 K組臂叢麻醉效果及止血帶耐受效果均優于N組(u=3.154、1.986，P<0.05)。兩組術后鎮痛效果均滿意，視覺模擬評分差異無統計學意義(P>0.05)。K組術后48 h內PCIA需求按壓和有效按壓次數均顯著低于對照組(t=5.7、3.7，P<0.05)。兩組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論小劑量氯胺酮在斷指再植圍術期中的平衡鎮痛作用效果顯著，提高了阻滯麻醉的滿意率和止血帶耐受率，減少了PCIA按壓次數，且并未增加病人不良反應。

氯胺酮；臂叢；麻醉,傳導；指；再植術；鎮痛

氯胺酮是一種有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，鎮痛作用是其拮抗N甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體的結果。小劑量氯胺酮單獨應用可明顯減輕術中和術后疼痛，也可作為輔助用藥增強阿片類藥、局麻藥和其他藥物的鎮痛作用[1-3]。本研究旨在觀察小劑量氯胺酮在斷指再植圍術期的平衡鎮痛作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

于我院選取斷指再植病人120例，年齡25～50歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除心血管、血液、肝腎及內分泌系統疾病。隨機分為氯胺酮組(K組)和生理鹽水組(N組)，每組60例。兩組病人性別、年齡、體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組病人手術時間均為3～6 h。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2麻醉方法

所有病人術前禁食6 h,禁飲4 h。術前30 min肌注地西泮0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg。病人入室后，常規低流量吸氧，監測血壓、心率及血氧飽和度，同時開放靜脈通道。采用Stimuplex?HNS 11神經刺激儀,以150 mm長、22G神經刺激針(德國寶雅)進行刺激，脈沖時間為0.1 ms，脈沖頻率為2 Hz，刺激電流從1 mA 開始。前臂或手部肌群出現運動時，降低電流至0.5 mA以下仍有肌肉收縮，回吸無血后，推注3.75 g/L羅哌卡因(耐樂品，Actra-Zeneca 公司)30 mL。K組手術開始前5 min 緩慢靜注氯胺酮0.15 mg/kg， N組緩慢靜注等量生理鹽水。術后兩組病人均給予自控靜脈鎮痛(PCIA)，將舒芬太尼150 μg加托烷司瓊5 mg以生理鹽水稀釋至120 mL，以2.0 mL/h流量靜滴持續鎮痛48 h，病人自控鎮痛每次0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標

①術中嚴密監測病人的血壓、心率、氧飽和度、心電及呼吸困難情況。②觀察兩組病人臂叢麻醉效果。將臂叢麻醉效果分為3級。優:病人無痛,切皮無反應,不需輔助藥；良:輕微疼痛,切皮有反應,病人能耐受或少量不適,需加用少量鎮靜藥；差:阻滯不全,術區疼痛，需再次實施臂叢麻醉。③觀察兩組病人止血帶耐受效果。將病人止血帶耐受效果分為3級。優:無任何止血帶不適；良:止血帶輕度不適但能忍受；差:止血帶不適且無法忍受,需加用肌間溝神經阻滯或其他靜脈麻醉。④觀察兩組病人術后48 h內鎮痛效果，PCIA需求按壓和有效按壓次數。術后鎮痛效果用視覺模擬評分法評價，分別于開泵后4、8、12、16、24、36、48 h進行鎮痛評分。⑤觀察兩組病人術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生情況。

1.4統計學處理

2 結 果

2.1兩組麻醉效果及止血帶耐受效果比較

K組臂叢麻醉效果及止血帶耐受效果均優于N組(u=3.154、1.986，P<0.05)。見表2。

2.2兩組病人術后鎮痛效果比較

兩組病人術后鎮痛效果均滿意，視覺模擬評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組病人術后PCIA按壓次數及不良反應比較

K組病人術后48 h內PCIA需求按壓和有效按壓分別為(23±3)次和(14±3)次，N組分別為(28±6)次和(16±4)次，K組病人PCIA需求按壓和有效按壓次數均顯著低于對照組(t=5.7、3.7，P<0.05)。K組病人術后48 h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發生率分別為3.3%和0，N組則分別為5.0%和1.7%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

表2 兩組麻醉效果及止血帶耐受效果比較(n=60，例)

表3 兩組病人術后鎮痛視覺模擬評分比較

3 討 論

氯胺酮作為全麻藥和短效鎮痛劑已經廣泛用于臨床[4-5]。小劑量氯胺酮本身有鎮痛作用，也可增強其他鎮痛藥的作用。氯胺酮對斷指再植術離斷手指以及術中止血帶的缺血再灌注損傷還可能有一定保護作用[6]，尤其適合用于斷指再植術的平衡鎮痛。

由于氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，在組織創傷之前給予可有效預防中樞致敏感，從而減輕圍術期疼痛。斷指再植術后疼痛刺激易引發血管危象，所以要盡量避免。小劑量氯胺酮通過脊髓外途徑給予可增強阿片類藥物的抗傷害作用。本研究結果顯示，小劑量氯胺酮不僅可增強臂叢麻醉效果，還可顯著減少術后PCIA的按壓次數及舒芬太尼的需要量。證實了靜脈應用小劑量氯胺酮可增強阿片類藥物的鎮痛效應，有利于術后鎮痛[7]。

腋路臂叢神經阻滯麻醉配伍微量氯胺酮用于斷指再植手術的圍術期平衡鎮痛，同種藥物在圍術期的不同階段都能直接或者協同產生鎮痛作用，且每個階段的鎮痛機制還不盡相同[8]。氯胺酮尤其適合斷指再植的平衡鎮痛，能提高腋路臂叢神經阻滯麻醉的成功率，且安全高效，對呼吸循環影響小。氯胺酮不影響意識，可使病人的舒適度和術中配合度增加，有利于病人術中完成指令性動作以及在術后進行早期的功能鍛煉[9]。此外，小劑量氯胺酮可減少PCIA需求按壓和有效按壓次數，減少阿片類藥物用量，并增強其效果，而不增加不良反應發生率，具有協同鎮痛作用，在一定程度上提高了鎮痛的療效。

綜上所述，小劑量氯胺酮用于斷指再植圍術期的平衡鎮痛安全有效，可提高臂叢神經阻滯成功率，增強止血帶耐受和阿片類藥物的鎮痛效果，且不增加不良反應，值得推廣。

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(本文編輯 馬偉平)

THE EFFECT OF LOW-DOSE KETAMINE ON PERIOPERATIVE BALANCED ANALGESIA FOR SEVERED FINGER REUNION

QUYanliang,SHENHenghua,WANGDeming,ZHANGYuanxin,WUChunmin,ZHOUXiang

(Department of Hand Surgery, People’s Liberation Army 401 Hospital, Qingdao 266071, China)

ObjectiveTo observe the effect of low-dose ketamine on perioperative balanced analgesia in severed finger reunion (SFR).MethodsThis study consisted of 120 ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing SFR and evenly randomized to ketamine group and normal saline group. The patients received axillary brachial plexus block under the guidance of a nerve stimulator. At 5 minutes before the surgery, intravenous ketamine (0.15 mg/kg) was given to patients in the ketamine group, and normal saline (0.15 mg/kg) was intravenously given to those in the normal saline group. Postoperatively, the patients in the two groups were offered a patient controlled intravenous analgesia (PCIA) pump, in which, sufentanil (150 μg) and tropisetron (5 mg) were diluted with normal saline to 120 mL, the solution was intravenously dripped for 48 hours at a velocity of 2.0 mL/h. A comparison was carried out between the two groups with regard to the following items: the efficacy of brachial plexus block, the patients’ tolerance on tourniquet, and postoperative analgesia, required time of pressing, effective pressing numbers, postoperative nausea and vomiting and itch of skin.ResultsThe rates of effectiveness of brachial plexus anesthesia and tourniquet tolerance were higher in the ketamine group than the normal saline group (u=3.154,1.986;P<0.05). The postoperative analgesia was satisfied in both the groups, and the visual analog scale (VAS) had no statistical difference. The requirement of postoperative pressing of PCIA and the numbers of its pressing in 48 hours after surgery in the ketamine group was lower than the normal saline group (t=5.7,3.7;P<0.05). The incidence of nausea and vomiting, and itch of skin was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionThe effect of low-dose ketamine in perioperative balanced analgesia is remarkable for severed finger reunion, which raises the satisfaction rate of brachial plexus anesthesia and tourniquet tolerance, reduces the numbers of PCIA pressing, and does not increase untoward reaction.

ketamine; brachial plexus; anesthesia, conduction; fingers; replantation; analgesia

2014-09-19;

2015-01-24

濟南軍區后勤科研項目(CJN090L68)

曲彥亮(1982-)，男，碩士，主治醫師。

周翔(1984-)，男，碩士，主治醫師。

R614.4

A

1008-0341(2015)03-0292-03