血壓動態監測對原發性高血壓病人服藥時間指導價值

張波，向常清，楊維華，周敬群

(三峽大學仁和醫院心內科，湖北 宜昌 443001)

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血壓動態監測對原發性高血壓病人服藥時間指導價值

張波，向常清，楊維華，周敬群

(三峽大學仁和醫院心內科，湖北 宜昌 443001)

目的 探討血壓動態監測對輕中度原發性高血壓病人服藥時間的指導價值。方法 將48例病人隨機分為3組，分別為晨起服藥、睡前服藥或時辰服藥組，4周后隨機換組，8周后換為剩下一組。分別在調整用藥前及治療后4、8、12周對病人血壓進行監測。結果 與服藥前比較，3組病人24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h平均動脈壓均能夠顯著改善(F=6.37～8.65，P<0.05)。時辰服藥組和晨起服藥組病人夜間平均收縮壓、夜間平均動脈壓、夜間平均收縮壓相比差異有顯著性(t=1.92～8.63,P<0.05)。晨起服藥組和時辰服藥組高危時段平均收縮壓、高危時段平均舒張壓、高危時段平均動脈壓比較差異無顯著性(P>0.05)，但時辰服藥組血壓控制更優于晨起服藥組。與服藥前動態血壓參數相比，3組均能顯著增高病人夜間血壓下降率(t=1.98～7.34，P<0.05)，降低24 h收縮壓負荷、24 h舒張壓負荷、谷峰比值(t=9.26～28.15，P<0.01)。時辰服藥組病人谷峰比值、夜間血壓下降率與晨起服藥或睡前服藥組相比，差異有顯著性(t=2.86～6.48，P<0.05)。不同服藥方式及不同服藥時間之間病人剩余藥片計數比較差異均無顯著性(P>0.05)。結論 對輕中度高血壓病人，睡前服藥、晨起服藥和時辰治療均能顯著改善病人血壓水平。較睡前服藥，時辰服藥及晨起服藥均能夠顯著改善病人夜間平均收縮壓、夜間平均動脈壓、高危時段的平均收縮壓、高危時段的平均舒張壓、夜間平均舒張壓，時辰服藥比其他兩種方式能更好地控制谷峰比值，提高夜間血壓下降率。本研究顯示12周內病人依從性與服藥方式及服藥時間均無關。

血壓監測；高血壓；服藥法；治療結果

原發性高血壓是臨床常見的心血管疾病，國內外多項調查表明，高血壓治療中存在知曉率不高、治療不規范、降壓達標率不高等問題[1-3]。高血壓藥物何時服藥更好，目前也沒有一致的意見[4-5]。動態血壓監測(ABPM)可進行24 h以上的連續定時血壓監測，可以客觀地反映病人血壓水平，并能提供病人血壓變化特點，已廣泛地應用于臨床[6]。2011年12月—2013年3月，對我院慢性病門診和高血壓門診部分輕中度原發性高血壓病人進行了動態血壓監測，以指導病人合理服藥。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

輕中度高血壓病人48例，男34例，女14例；年齡26～58歲；根據病人的夜間血壓下降率，分為杓型34例，非杓型11例，反杓型1例，深杓型2例。入選條件：《2010年修訂版中國高血壓指南》[6]所定義的原發性高血壓2級病人，使用安慰劑2周以上，收縮壓21.28～23.94 kPa，舒張壓<14.63 kPa。排除標準：①合并心房纖顫等不適合動態血壓監測的病人；②存在嚴重并發癥，如嚴重心力衰竭、冠心病、慢性腎臟病(CKD)3期以上、嚴重腦卒中病人；③繼發性高血壓病人；④妊娠期高血壓病人；⑤不能定期隨訪的病人；⑥試驗期間服用其他影響血壓藥物的病人；⑦存在其他不適合長期隨訪的病人。退出標準：①中斷規律隨訪的病人；②改變降壓藥方案的病人；③在隨訪期間不規律隨訪、住院、死亡、長期出差或退出研究的病人。

1.2方法

采用雙盲、隨機、自身對照的方法，行首次動態血壓監測后，對入選者按性別、年齡(10歲為一組)、血壓下降率進行分層，采用隨機數字表法將所有對象分組。病人被隨機分配到時辰服藥組、晨起服藥組或睡前服藥組，選用鹽酸貝那普利片10 mg(北京諾華公司生產)為降壓藥物，晨起服藥組7:00服藥，睡前服藥組21:00服藥，時辰服藥組結合動態血壓結果以及貝那普利藥代動力學特點調整服藥時間，使病人血壓峰值與血藥濃度達峰時間一致。4周后隨機換組，8周后換為剩下一組。

1.3血壓監測

在病人用藥前、治療4、8、12周后分別進行動態血壓監測。使用北京迪姆美高儀醫療設備公司生產的24 h動態血壓系統(DMMGY-ABP1型)。設定白天時間為6：00～21：59，夜間時間為22：00～5：59。白天0.5 h測1次血壓，夜間1.0 h測1次血壓。檢測指標包括：24 h平均收縮壓(ASBP)、24 h平均舒張壓(ADBP)、24 h平均動脈壓(AABP)、白天ASBP(dASBP)、白天ADBP(dADBP)、白天AABP(dAABP)、夜間ASBP(nASBP)、夜間ADBP(nADBP)、夜間AABP(nAABP)、高危時段(4：00～8：00)ASBP、高危時段ADBP、高危時段AABP、夜間血壓下降率、24 h收縮壓負荷(SBPL)、24 h舒張壓負荷(DBPL)、降壓谷峰比值及剩余藥片計數。

1.4統計學分析

2 結 果

2.1不同服藥方式對病人血壓的影響

與服藥前比較，3組病人24 h的ASBP、ADBP、AABP均能夠顯著改善(F=6.37～8.65，P<0.05)。時辰服藥組和晨起服藥組病人的nASBP、nAABP、nADBP和睡前服藥組比較差異均有顯著意義(t=2.03～8.63，P<0.05)。見表1。

表1 不同服藥方式動態血壓參數比較

2.2不同服藥方式對高血壓病人高危時段血壓水平的影響

時辰服藥組和晨起服藥組病人高危時段ASBP、ADBP、AABP與睡前服藥組相比差異均有顯著意義(t=1.92～2.74,P<0.05)。晨起服藥組和時辰服藥組高危時段ASBP、ADBP、AABP比較差異無顯著性(P>0.05)，但時辰服藥組血壓控制更優于晨起服藥組。見表2。

2.3不同服藥方式對輕中度高血壓病人夜間血壓下降率、血壓負荷以及谷峰比值的影響

分別統計不同服藥方式結束時病人動態血壓參數，與服藥前比較，3種服藥方式均能顯著增高病人夜間血壓下降率(t=1.98～7.34，P<0.05)，降低24 h收縮壓負荷、24 h舒張壓負荷、谷峰比值(t=9.26～28.15，P<0.01)。時辰服藥組病人谷峰比值、夜間血壓下降率與晨起服藥或睡前服藥相比，差異有顯著性(t=2.86～6.48，P<0.05)。見表3。

2.4不同服藥方式對高血壓病人依從性影響

從剩余藥物計數來看，12周實驗中，共有12人次漏服藥物；從服藥方式看，3組之間差異無顯著性(P>0.05)。見表4。每4周末對剩余藥片計數，隨服藥時間延長，其剩余藥片數呈逐漸增加的趨勢，但組間差異無顯著性(P>0.05)。見表5。

表2 不同服藥方式高危時段血壓變化情況

表3 不同服藥方式對夜間血壓下降率、血壓負荷、谷峰比值的影響

表4 不同服藥方式剩余藥物計數情況(例)

表5 不同治療時間剩余藥片計數情況(例)

3 討 論

高血壓治療時，降壓達標是高血壓治療的首要目標，但如何選用降壓藥物，何時服用降壓藥物，是影響高血壓治療達標的重要因素。高血壓治療的服藥時間目前還沒有統一的意見，有部分研究認為鈣離子拮抗劑(CCB)睡前服藥優于晨起服藥，可以降低晨峰現象及夜間高血壓[4]。也有一些研究證實，晚上口服CCB，早上口服ACEI制劑有利于降壓，但都缺乏大規模循證醫學證據[5]。

時間治療學是在時間藥理學、時間病理學、臨床治療學和時間生物學基礎上發展起來的新興學科，以往主要在腫瘤治療方面研究較多，近10年國外學者對高血壓時辰治療主要集中在早晚服藥的比較以及時辰藥劑(控釋片、緩釋片)的研究上[6-11]。2004年“西班牙高血壓學會血壓動態監測登記研究”比較了診室測量血壓與24 h血壓動態監測，結果顯示，如果只是采用診室測量的血壓進行高血壓治療效果的評估，既可能低估也可能高估血壓控制情況[9]。魏豫東等[5]報道，對30例非杓型高血壓病人早上口服CCB類藥物，晚上口服ACEI制劑類藥物，比全部早上給藥能更好地控制舒張壓。趙萍等[12]運用時間治療學對高血壓治療進行研究，認為ABPM指導抗高血壓治療較診室血壓更科學合理。

本研究結果顯示，對輕中度高血壓病人，睡前服藥、晨起服藥和時辰治療均能顯著改善病人血壓水平。較睡前服藥，時辰服藥及晨起服藥均能夠顯著改善病人nASBP、nAABP、nADBP及高危時段的ASBP、ADBP、AABP，時辰服藥比其他兩種方式能更好地控制谷峰比值、夜間血壓下降率。病人依從性與服藥方式無關，隨時間延長，病人依從性呈下降趨勢，但組間比較差異無顯著性。

本研究尚存在一定的局限，貝那普利的半衰期為10～11 h，其作用持續時間短于培哚普利或雷米普利(半衰期更長)，部分病人兩次服藥效果更好，作為每天1次服用實驗藥物，不是最佳選擇。大多數高血壓病人不主張睡前服藥(因其可能導致夜間血壓過低)，應在7：00前服藥。本研究所有病人均為使用單藥給藥，在臨床實踐中，相當多的病人往往需要2種以上的降壓藥物控制血壓，且往往會采用不同起效時間的藥物組合，在這種情況下如何使用甚至能否使用血壓動態監測指導降壓藥服藥時間，尚需更復雜設計的研究證實。本實驗研究樣本數偏少，特別是反杓型及深杓型病人，這些病人是否適合時辰治療，尚需進一步大規模臨床試驗證實。本研究中隨時間延長，病人用藥依從性呈下降趨勢，但組間比較差異無顯著性，不排除研究時間過短的情況，需更長時間研究進行觀察。

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(本文編輯 厲建強)

THE VALUE OF AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN GUIDING TIME OF TAKING MEDICINE FOR PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION

ZHANGBo,XIANGChangqing,YANGWeihua,ZHOUJingqun

(Department of Cardiology of Renhe Hospital of Chinese Three Gorges University, Yichang 443001, China)

ObjectiveTo assess the value of ambulatory blood pressure monitoring in guiding time of taking medicine for patients with mild to moderate essential hypertension.MethodsThe 48 patients in this study were evenly randomized to three groups as chronos medication, bedtime medication, and morning medication. A mutual exchange among the three groups was made in random after 4 weeks, and 8 weeks later, combined into one group. The blood pressure (BP) in the patients was monitored before adjusting their medications and 4,8 and 12 weeks after therapy.ResultsAfter drug administration, the average systolic blood pressure (ASBP), average diastolic blood pressure (ADBP) and average arterial blood pressure (AABP), in 24 hours, of patients in the three groups significantly improved (F=6.37-8.65,P<0.05). There were significant differences between chronos medication and morning medication groups in terms of nighttime ASBP, AABP, and ADBP(t=1.92-8.63,P<0.05), no significant differences were noted between the two groups in regard to high-risk period ASBP, ADBP and AABP (P>0.05), but BP control was better in morning medication group. Compared with the parameters before medication, the fall rate of nighttime BP in the three groups increased (t=1.98-7.34,P<0.05), and 24 h systolic blood pressure loading (SBPL), 24 h diastolic blood pressure loading (DBPL) and T/P ratio decreased (t=9.26-28.15,P<0.01). A comparison between the chronos medication group and the morning or bedtime medication group showed there were significant differences in T/P ratio and the fall rate of nighttime BP (t=2.86-6.48,P<0.05). There were no significant differences in patients with residual tablet counting in those taking medicine in different manners and different time (P>0.05).ConclusionFor patients with mild to moderate essential hypertension, their blood pressure can be significantly improved by taking the medicine at bedtime, or in the morning or chronos medication. Compared with medication at bedtime, both chronos medication and morning medication can markedly improve patient’s nighttime ASBP, AABP, high-risk ASBP, ADBP, and nighttime ADBP. Chronos medication can better control T/P radio and increase the drop rate of nighttime BP than that of the other two approaches. The present research indicates that, in 12 weeks, the patient compliance is uncorrelated with the approach and time of medication.

blood pressure monitoring; hypertension; method of taking medicine; treatment outcome

2014-06-28;

2015-01-26

三峽大學青年科學基金資助項目(KJ2010-A019)

張波(1981-)，男，主治醫師。

R544.1

A

1008-0341(2015)03-0306-04