基于專科特色行鼻竇手術后病人康復精細化管理效果研究

程 茜，石 煒，張惠榮

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病，鼻內鏡下鼻竇手術逐漸成為手術治療該病的主要方式。術后定期系統的康復治療是提高鼻息肉、慢性鼻竇炎經鼻內鏡手術療效的有力措施。因此，我科基于專科特色基礎上著力打造慢性鼻竇炎病人全程無縫隙護理特色的同時，重點對鼻竇手術后病人進行精細化管理，提高病人復診依從性，縮短病人鼻腔黏膜上皮化時間，提高病人滿意度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年1月在我院耳鼻咽喉－頭頸外科接受鼻內鏡下鼻竇手術的慢性鼻竇炎病人共242例，其中男166例，女76例；年齡16歲～67歲，平均42歲。按1997年海口標準分為：Ⅰ型1期10例，2期19例，3期23例；Ⅱ型1期30例，2期41例，3期52例；Ⅲ型67例；89例病人伴有鼻中隔偏曲，其中76例同時行鼻中隔黏膜下矯正術。按入院時間分為對照組102例（2012年10月—2013年5月），男72例，女30例，年齡18歲～59歲，平均40.3歲。觀察組140例（2013年6月—2014年1月），男94例，女46例，年齡16歲～67歲，平均43.2歲。全部病人隨訪3個月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情等基本資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組管理方法 出院當天由經管醫生口頭告知復診時間，責任護士口頭指導病人及家屬出院后的注意事項、外帶藥物使用方法和復診相關事宜。復診時，病人自行到門診掛號換藥，由術者親自觀察局部傷口恢復情況，及時清除分泌物、結痂及肉芽組織，并交代注意事項。

1.2.2 觀察組管理方法 對病人術后復診實施精細化康復管理。

1.2.2.1 制作及發放出院聯系圖冊 ①圖冊制作。鼻竇術后病人的康復過程與藥物治療、換藥處理、生活習慣等諸多因素有關［1］，通過制作圖冊將相關內容展現給病人。結合對出院病人進行隨訪調查的結果，圖冊內容包括手術后的自護方法、日常飲食、生活注意事項、門診預約掛號流程、教授坐診時間、復診換藥的意義和需要攜帶的資料、常見外用藥的作用、滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗的方法及注意事項、病區咨詢電話、咨詢QQ群號等內容。全部文字深入淺出、通俗易懂，同時配有大量圖片，便于病人理解。②圖冊發放及宣教方法。病人術后第4天，責任護士即向病人發放該圖冊，并介紹其中涉及內容、作用，指導病人及家屬閱讀。同時強調術后換藥的重要性，使病人了解到手術只是治療的一部分，只有按時來院換藥才能及時清理鼻腔內痂皮、分泌物和早期的病變組織，促進黏膜的生長和功能的恢復。③宣教效果評價。責任護士每天下午用開放式提問的方法了解病人對相關內容的掌握情況，對仍有疑問者及時作出解答；對圖冊中未涉及的內容詳細登記，以待日后修改和完善。很多病人因沒有認識到復診換藥的重要意義而隨意推遲或拒絕換藥。將病人出院后必須了解和配合的內容制作成冊，并提前交給病人，使病人及家屬有足夠時間去了解這些知識，對有疑問的方面及時提出，從而獲得面對面的、專業的、及時的解答。充裕的時間使護患間有更多機會互動、溝通，從而提高宣教的全面性和有效性，使病人充分認識到復診的必要性，變被動“遵從醫囑”為積極主動“配合醫囑”。

1.2.2.2 建立復診檔案 出院當天，護士登記建立電子檔案，資料包括病人姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、手術名稱、診斷，并根據病人要求確定聯系人和聯系方式，遵醫囑登記首次換藥時間。對住院期間有特殊情況或有特殊要求病人需作好備注。檔案建立后，護士可通過多種途徑搜索到病人信息，以隨時全面了解病人情況。備注欄信息為護士必須關注和重視的內容，在隨訪和接受咨詢時需注意，以提供有針對性、個性化的服務。

1.2.2.3 傷口康復觀察與處理 門診設有傷口康復室，有專人協助醫生觀察傷口恢復情況和處理換藥。觀察醫生均為術者，所有換藥操作都在鼻內鏡下進行：清除術腔周圍結痂及分泌物，觀察鼻黏膜上皮組織的轉化和移行情況，如有囊泡、小息肉和肉芽組織產生、纖維素性粘連等則及時清除，對已明顯狹窄或閉合的竇口重新開放。并有專人留取當次換藥影像資料，依據住院號和換藥時間統一管理，以便醫生能動態、全面了解病人術腔恢復情況。根據病人不同的病情，醫生調整用藥方案，決定其行鼻腔沖洗的時機。正確地進行鼻腔沖洗不僅能幫助清理術腔內分泌物和痂皮，還能促進鼻腔通氣。需要進行鼻腔沖洗時，由護士協助病人，邊操作邊講解需要注意的事項，直到病人完全掌握操作方法，并再次強調按時復診換藥的重要意義。

1.2.2.4 追蹤隨訪 每日下午均有責任護士對出院病人進行隨訪。依據電子檔案中登記的時間，責任護士提前1d～2d通過電話或短信等方式提醒病人按時來院，并通知醫生做好相應準備。隨訪時，護士還需重點詢問病人近期的工作、生活環境、飲食習慣和用藥情況，對不利于鼻腔黏膜恢復的行為加以干預和指導；對病人提出的問題及時解答。

1.2.2.5 QQ平臺的建立 在護患溝通的QQ平臺上，病人對康復中的任何疑問都可留言，護士不定時上線解答。在《出院病人聯系圖冊》上注明QQ群號，指導病人加入群內。病人間也可通過此平臺互相交流心得、互相鼓勵。通過QQ平臺的建立不僅能解答出院病人的疑問，還可進行心理疏導。通過護患溝通和病人間相互交流以幫助病人提高自我效能，促進康復［2］。

1.2.3 評價標準 ①復診依從性：遵醫囑嚴格按時復診。統計兩組病人出院后1個月、2個月、3個月按時復診人數，比較兩組依從性。②術腔黏膜上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接；骨壁在黏膜的覆蓋下能清晰地顯示各部隆起，各竇口通暢。比較兩組病人黏膜上皮化時間。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包對兩組數據進行統計分析。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人復診依從性比較 例（%）

表2 兩組病人鼻腔黏膜上皮化情況比較

3 討論

3.1 復診依從性提高 鼻竇手術后，術腔完全恢復需要3個月左右時間，定期復查換藥是保證手術效果的重要手段。通過及時換藥能有效清理術腔內分泌物和結痂，保證通氣順暢；更能及時發現并處理新生的病變組織，對手術本身起到了維護和促進康復的作用。如不及時處理或不處理，術腔黏膜在轉歸競爭階段出現的囊泡、小息肉和肉芽等病變組織就會不斷擴大并阻礙上皮化的擴展，從而形成慢性遷延性炎癥［3，4］，導致術腔粘連和竇口縮窄，甚至閉塞。越來越多的研究證明：健康宣教是改變病人認知和行為的重要手段［5］。通過對病人進行個體化反復健康教育，避免了病人因文化程度、經濟狀況、職業、病程發展的不同而造成的宣教內容過于籠統或缺乏可操作性的缺點；同時也減少了因時間推移而造成的宣教結果的減弱［6］。由表1可見，通過精細化管理方式，病人在每一個時間階段均能保持較高的復診依從性。

3.2 上皮化時間縮短 慢性鼻竇炎經鼻內鏡手術治療后，術腔均為裸露骨面，須待上皮組織完全轉化修復后才能徹底恢復，但諸多因素均會影響到預后。游學俊等［1］認為：術后合理使用纖毛活性促進劑能加快上皮組織轉化，同時促使上皮細胞纖毛清除功能及早形成；對鼻息肉或竇腔黏膜廣泛水腫病人全身應用糖皮質激素治療能顯著延緩和減少病變的復發；然而當術腔再生黏膜上皮經常受到粉塵顆粒的侵襲及有毒、異味氣體的刺激，則會導致其轉化延緩、細胞功能受損，繼而無法及時自行清除術腔的纖維蛋白膜、痂皮等，致使術后康復受到影響；煙酒及辛辣食物對上呼吸道黏膜的刺激，會延緩術野上皮組織的轉化，阻礙再生上皮細胞功能的形成與完善，從而影響康復的效果。因此，除了按時復查換藥、適時地使用各種藥物治療，正確的生活、飲食習慣和自護方法也至關重要。通過詢問隨訪，護士能及時發現并糾正病人出現的影響其康復的行為，如未嚴格遵醫囑用藥者，尤其是糖皮質激素，須指導其按時按量用藥；經常接觸粉塵和刺激性氣體者，應正確選擇和佩戴口罩；盡量避免進食刺激性食物并禁用煙酒，多進食新鮮的蔬菜、水果。通過這樣的方式能使病人避免生活中能阻抑鼻腔內上皮組織轉化的有害因素，掌握正確的自護方法。由表2可看出，觀察組上皮化時間較對照組明顯縮短。

［1］ 游學俊，劉爭，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后的康復治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（1）：31.

［2］ 陳彬.QQ群溝通對合同制護士自我效能的影響［J］.護理學雜志，2012，21（11）：11.

［3］ 許庚，李源，謝民強，等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（10）：302.

［4］ 韓德民，周兵，劉華超.11 000例鼻內窺鏡手術療效分析［J］中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（6）：358－361.

［5］ 鄭亞光，范麗鳳.強化糖尿病教育干預對患者態度、知識、行為的影響［J］.現代護理，2015，11（19）：1573－1576.

［6］ Norris SL，Lau L，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes：A meta－analysis of the effect on glycemic control［J］.Diabetes Care，2002，25：1159－1171.