早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術效度研究

郭繁，任媛，李建民，張曉俊，高晉南

(山西大醫院，山西太原030032)

早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術效度研究

郭繁，任媛，李建民，張曉俊，高晉南

(山西大醫院，山西太原030032)

目的:探討開展早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術的臨床應用價值。方法:收集2009年10月～2012年11月，臨床證實腋淋巴結陰性80名早期乳腺癌患者進行研究，亞甲藍(和/或)核素標記前哨淋巴結，術中找全藍染淋巴結和/或核素陽性淋巴結，記錄。然后，常規行腋淋巴結清掃術。分別送病理石蠟切片檢測，評價檢出率及假陰性率。結果:72名患者檢出前哨淋巴結，平均數2．44枚，腋窩清掃出淋巴結平均9．31枚，檢出率為90%(72/ 80)。假陰性率為8．3%，前哨淋巴結的病理狀態與其余的腋淋巴結相比較，靈敏性為91．7%(22/24);特異性為100%(48/48)，準確性97．2%(70/72)，陽性預測值為100%(22/22)，陰性預測值為96%(48/50)。結論:本研究達到國際相關協會及中國抗癌協會乳腺癌專業委員會要求開展前哨淋巴結活檢術檢出率大于90%，假陰性率小于10%的要求，標志著團隊有資質及能力將此新技術應用于正常的臨床工作。

前哨淋巴結;乳腺癌;活檢;效度

乳腺癌淋巴結轉移并不是一個隨機現象，癌細胞隨引流區的淋巴管首先引流到一個或數個少數特定的區域淋巴結，即前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)，然后再經該淋巴結進入下一站淋巴結，如果第一站淋巴結無轉移，則該器官該區域發生惡性腫瘤轉移到另外淋巴結的可能性很小，因此前哨淋巴結可以提供腋窩準確的分期［1，2］。研究表明乳腺癌前哨淋巴結活檢(Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB)陰性患者可以免行腋淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection，ALND)［3，4，5，6］。SLNB不僅明確腋淋巴結狀況，且SLNB改善患者術后生活質量和滿足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有關乳腺癌SLNB的指南或專家共識均指出，對有SLNB適應證的患者的腋窩分期，應首選SLNB［7，8，9，10］。SLNB在我國較少醫院開展，我省目前未有醫院常規進行此項工作，為達到國際相關協會及中國抗癌協會乳腺癌專業委員會要求，進行此項SLNB效度研究?，F將結果報告如下。

1材料與方法

1．1臨床資料

本研究入組了2009年10月～2012年11月臨床證實腋淋巴結陰性80名早期乳腺癌患者，所有患者均提前空芯針穿刺病理證實為浸潤性癌，患者中位年齡為49歲(26～76歲)，所有患者具有完整臨床資料及隨訪。入選對象:早期浸潤性乳腺癌;臨床腋窩淋巴結陰性;單灶或多中心性病變;性別不限;年齡不限;肥胖不限。排除對象:炎性乳腺癌;臨床N2期腋淋巴結。

1．2方法

核醫學科術前10～16 h在腫塊周圍3、6、9、12點皮下注射99Tc標記硫膠體，每點0．25 mL，總量1 mCi。局部按摩5 min，行動態淋巴顯像，直到注射點外出現濃聚點。手術室術前30分Y探測儀探測，對側乳腺檢測本底，探測患側腋下、內乳區檢測最高值并記錄。全身麻醉后，在患側乳腺乳暈區皮下注射1%亞甲藍4 mL，局部按摩5 min。之后常規消毒、鋪無菌單，10～15 min后，取胸大肌外側緣順皮紋腋下切口約3～4 cm，分離皮瓣切開脂肪結締組織，尋找藍染的淋巴管，然后沿藍色淋巴管尋找藍染淋巴結后予以摘除，記錄檢出的藍染淋巴結數。將檢出的藍染淋巴結用Y探測儀檢測，大于最高值10%以上者記錄為核素陽性SLN，Y探測儀檢測腋下、內乳區直到無最高值10%以上計數淋巴結，記錄核素陽性淋巴結數。然后，常規行腋淋巴結清掃術。分別送病理石蠟切片檢測，病理結果回報后，評價檢出率及假陰性率。

2結果

80例患者兩種檢測結果對比見表1。

表1 80例患者兩種檢測結果對比

檢出率=成功檢出前哨淋巴結人數(72)/接受SLNB人數(80):72/80=90．0%

靈敏度=真陽性人數a/(真陽性人數a+假陰性人數c)×100%:22/(22+2)=91．7%

假陰性率=假陰性人數c/(真陽性人數a+假陰性人數c)×100%:2/(22+2)=8．3%

特異度=真陰性人數d/(真陰性人數d+假陽性人數b)×100%:48/(0+48)=100．0%

準確度=(真陽性人數a+真陰性人數d)/成功行活檢總數×100%:(22+48)/72=97．2%

陽性預測值=a/(a+b)×100%:22/(22+0)=100．0%

陰性預測值=d/(c+d)×100%:48/(2+48)=96．0%

由表1可見，72名患者檢出SLN，平均數2．44枚，腋窩清掃出淋巴結平均9．31枚，檢出率為90．0%(72/ 80)。假陰性率為8．3%，SLN的病理狀態與其余的腋淋巴結相比較，靈敏性為91．7%(22/24);特異性為100．0%(48/48)，準確性97．2%(70/72)，陽性預測值為100．0%(22/22)，陰性預測值為96%(48/50)。

3討論

乳腺癌的淋巴結轉移狀況對腫瘤分期、預后和治療具有重要意義，自1894年霍爾斯悌建立乳腺癌根治術開始，腋淋巴結清掃便一直是乳腺根治術中重要一部分，腋淋巴結是否受累、轉移數量對治療策略有重要參考價值。但腋淋巴結清掃創傷大、并發癥多(水腫、疼痛、麻木等)、住院時間長、費用高無法對所有淋巴結行連續切片、不能發現內乳區淋巴結轉移是其不足之處，由其是淋巴水腫，是腋清掃最嚴重的并發癥之一，據NSABP-B32等臨床試驗證實，早期乳腺癌60～80%無腋淋巴結轉移，如果常規腋淋巴清掃會帶來過度治療［1，3，9，10］。

SLNB對臨床腋窩淋巴結陰性患者是一項非常重要技術，不但可以提供準確的腋窩分期信息，而且可以改善患者術后生活質量和滿足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有關乳腺癌SLNB的指南或專家共識均指出，對有SLNB適應證的患者的腋窩分期，應首選SLNB。

影響SLN檢出率的因素很多，其中最主要的是學習曲線，美國建議20例，我國建議30例，本試驗入組了80例，滿足驗證試驗要求［2，5］。

3．1術前彩超診斷腋窩淋巴結狀態是關鍵技術

目前對腋窩淋巴結術前診斷最為敏感的手段是彩超，彩超診斷腋淋巴結陰性者可考慮參加試驗，如果彩超診斷腋結陽性者經術前彩超引導下穿刺未證實轉移者也可參加試驗。本試驗為驗證試驗，納入的患者均為術前彩超診斷陰性者。

3．2術前乳腺腫物組織學穿刺為關鍵技術

通過組織學穿刺明確診斷后才能進行核素顯像，同時也節約手術時間，以及提高染料法檢出率。術中冰凍會導致部分淋巴管損傷，也不適合進行核素顯像，影響SLN檢出率，要提高影像引導下組織穿刺的比例，便于開展前哨等工作。

3．3術前核素顯像是關鍵技術

通過核醫學科藥物準備、注射、顯像等過程，提前可以標記前哨淋巴結熱點位置，為術中Y探測儀提供參考，尤其是內乳前哨淋巴結顯像，核素法為目前唯一方法。本研究中，采用兩種或其中一種方法進行SLNB，聯合法檢出率高于單一法，但隨著學習曲線，單一法也可滿足臨床需要，建議剛開始單位采用聯合法為好。SLN檢出率是保證試驗成攻的關鍵，本試驗檢出率90．0%(72/80)，保證了后續指標的完成。SLNB假陰性率要求小于10%，本試驗假陰性率為8．3%，達到國內外要求［2，3，10］。

4結論及展望

SLNB在我國較少醫院開展，我省目前未有醫院常規進行此項工作，本試驗結果完全符合國內、外標準，填補了我省空白，同時為我團隊正式開展后續SLNB提供了必要條件。SLNB已成為乳腺癌治療領域必不可少的技術，具有廣闊應用前景。

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本文編輯:王霞

R737．9

A

1671-0126(2015)04-0013-03

山西省衛生廳課題(20100127)

郭繁，副主任醫師，碩士，從事乳腺臨床工作