醫護人員血源性病原體職業暴露防護評價指標體系的構建

江智霞，郭 晶，袁曉麗，周佳梅

醫護人員血源性病原體職業暴露是目前全球突出性公共衛生問題。據報道，全球3 500萬醫護人員中每年超過300萬人遭受污染銳器傷經歷［1］，醫務人員血源性感染的平均風險為1.8%［2］，不僅導致醫護人員感染血源性疾病和產生不同程度心理壓力，也造成經濟損失及衛生資源浪費。文獻回顧發現，我國對該領域研究主要為現狀研究，如受傷環節、發生場所、易致傷銳器種類、職業暴露預防知識、暴露后處理程序、個人防護用具使用情況等［3－8］。而對醫院管理、防護用品的有效性評價、防護行為有效性評估的研究較少［9］，因此如何全面地評價防護現況、防護措施可行性、資源配置合理性和安全設備利用有效性，是目前亟待解決的問題。本課題運用Delphi法，構建醫護人員血源性病原體職業暴露防護評價指標體系（以下簡稱評價指標體系），為醫院評價該領域防護現狀提供較客觀、科學、可行的標準。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家 ①遴選標準：從事臨床護理、臨床醫療、護理管理或醫院感染管理工作10年以上，本科以上學歷，中級以上職稱，且愿意參與本研究，有一定的地域代表性。②入選專家共33人，年齡30歲～64歲，平均45.52歲；工作年限11年～31年，平均22.4年；博士研究生4人，碩士研究生10人，本科19人；副高級及以上29人，中級4人。課題小組由教授1人、副教授1人、碩士研究生3人組成，負責擬定評價指標體系初稿，遴選咨詢專家，對每輪咨詢結果匯總、分析，形成下一輪咨詢問卷和最終確立評價指標體系內容。

1.2 方法

1.2.1 擬定專家咨詢問卷 本研究在結合文獻回顧、理論分析、小組討論的基礎上，自行設計咨詢問卷。①調查說明：向專家介紹研究背景、目的及意義，介紹Delphi法工作原理。②專家基本情況表：包括職務、職稱、工作年限、學歷等，對咨詢內容的熟悉程度及選擇指標的判斷依據，熟悉程度從很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉到很熟悉分為5個等級，熟悉程度系數分別是0.2，0.4，0.6，0.8，1.0［10］；判斷依據分為實踐經驗、理論知識、參考國內外文獻、直覺判斷4類，影響程度分為大、中 、小，分別賦予不同量化值［11］。③評價指標體系咨詢表：本研究在結合文獻理論分析醫護人員血源性病原體職業暴露防護研究現狀，參考國家有關規章制度、技術規范，經課題小組成員充分討論后，確定以事故致因理論作為理論基礎，以個體因素、物品因素、環境因素、管理因素作為出發點，確立4個一級指標，得出與之相應的14個能全面反映與職業暴露防護相關的二級指標，三級指標從微觀層面著手，根據職業防護詳細內容選擇具體指標。所建指標體系分為3個層次，第1個層次包含4個指標、第2個層次包含14個指標、第3個層次包含52個指標。各項指標的重要程度依據Likert 5級評分法分為最不重要、不重要、一般重要、重要、最重要依次賦值1分～5分，形成咨詢表。

1.2.2 專家咨詢 專家咨詢采用電子郵件和當面呈送兩種方式，規定2周內收回，共2輪專家咨詢。問卷條目篩選及修改采用“界值法”，即同時滿足專家對各項指標的賦值均數＞3.50，滿分頻率＞0.20，變異系數＜0.20為標準［12］結合專家意見增加和修改指標，形成下一輪問卷。

1.2.3 統計學方法 所有數據利用SPSS17.0統計軟件整理分析。專家一般情況用描述性統計分析表示。專家積極系數用問卷回收率表示，專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數及標準差表示，專家意見的協調程度用變異系數及肯德爾協調系數（W）［13］表示。

2 結果

2.1 專家積極系數 兩輪專家咨詢調查表有效回收率分別為87%、100%，說明專家積極系數較高，給予本課題支持與肯定。

2.2 專家權威程度 通過專家對指標作出判斷依據和對指標熟悉程度來反映。本次調查專家對評價指標的權威程度為0.86。權威程度≥0.70即可認為咨詢結果可靠。由此可見專家對本研究均具有較好的權威性，為咨詢結果可信性提供了保證。

2.3 專家意見集中程度 用重要性賦值均數表示，第1輪咨詢各指標重要性均數為3.455～4.909，第2輪為3.848～4.939，標準差分別為0.292～0.929、0.242～0.960，專家對各指標的反應除個別項目外，差異性較小。說明專家對全部指標意見集中，結果可靠。

2.4 專家意見協調程度 第1輪、第2輪的 W值分別為0.275，0.301，P 均＜0.05，表明咨詢專家的意見協調性好，對全部指標的認同程度較高，研究結果可取。

2.5 專家咨詢結果

2.5.1 第1輪咨詢結果 第1輪主要就各級指標的設置、命名歸屬及重要性征求專家意見。根據專家意見結合課題小組充分討論決定，一級指標為個體因素、物品因素、管理因素、環境因素；二級指標為安全知識、安全信念、安全行為、銳器盒、安全針具、個人防護用品、沖洗設施、環境布局、安全氛圍、規章制度、醫院內部管理、教育培訓、醫療廢物管理，共13個；三級指標做了相應調整后形成第2輪專家咨詢問卷。

2.5.2 第2輪咨詢結果 第2輪再次對各級指標的設置、命名歸屬及重要性征求專家意見。專家對一級指標、二級指標基本認同無變動，主要針對三級指標描述上提出一些修改意見。依據指標體系科學性和可操作性的原則，結合專家意見，對相應的指標進行修改和調整，最終確定了評價指標體系內容，共有一級指標4個，二級指標13個、三級指標46個。具體內容及權重見表1。

3 討論

3.1 構建評價指標體系的必要性 我國的血源性病原體職業防護管理工作起步較晚，科學化、規范化程度相對國外滯后，尤其缺乏較為系統的管理評價體系。因此，了解我國職業防護現狀，明確造成血源性職業傷害各類因素，梳理醫護人員職業安全防護的內容，是構建評價指標體系的基礎。開展醫護人員血源性病原體職業暴露防護評價指標的研究，評價防護綜合措施實施的可行性、物品資源配置的適宜性和使用的有效性，幫助管理者系統認識各因素影響力的大小從而制定預防策略，同時加強對薄弱環節的管理，防患于未然，使各種不安全因素消滅在萌芽狀態，能有效降低職業安全風險，對維護醫護人員職業安全、提高醫院醫療安全質量和持續改進具有重要意義。

3.2 指標體系中指標的篩選 本研究通過查閱、分析國內外有關該方面的政策法規、文獻等，借鑒相關理論，初步擬定評價指標體系框架。專家對一級指標基本認同無變動。二級指標中“行政干預”的變異系數為0.221，專家提出如果醫院制度良好，管理到位就應該沒有行政干預，不建議將其作為執行或評價指標。結合專家意見改為“醫院內部管理”。有專家建議二級指標增設“生理因素”“心理因素”，專家提出生理因素、心理因素也是影響職業暴露關鍵原因，但由于人生理、心理等方面存在較大難控性，評價中難以掌握，因此未采納專家意見。二級指標中“知識”“信念”“行為”描述過于籠統，建議改為“安全知識”“安全意識”“安全行為”更貼切。專家對二級指標“醫療廢物”歸屬意見較大，認為應歸為“管理因素”，因醫療廢物含大量病原微生物，傳染及感染性強，若醫院疏于醫療廢物的管理，必會對醫護人員、病人及社會環境造成感染和危害，應屬于管理因素。專家對三級指標條目的內涵、歸屬等也做了一定的調整。經過2輪與專家交流、反饋和指標修訂，最終確定4項一級指標、13項二級指標、46項三級指標。

3.3 評價指標體系的權重分布 本研究中一級指標的權重值分別為0.409 1，0.209 6，0.088 4和0.292 9，“個體因素”的權重值最高，說明個體因素是導致醫護人員血源性職業暴露關鍵原因，防護重點在于對個體不安全行為進行干預。二級指標的權重系數排在前4位的是安全行為、安全知識、安全意識、教育培訓，提示醫護人員必須規范不安全職業行為，提高安全意識，醫院管理者給予足夠及恰當的教育培訓最為關鍵。三級指標中意識到發生血源性職業暴露的嚴重性、意識到改變不安全行為的益處、掌握標準預防基本知識、掌握血源性病原體職業暴露基本知識等指標的權重值較高，符合職業防護要求。

3.4 構建方法的科學性及結果可靠性 德爾菲法是一種專業評估和決策工具，其結果可靠性由專家的代表性、積極性、權威程度、專家意見集中程度等指標衡量。本研究所選專家來自國內20家三級甲等醫院從事臨床護理、臨床醫療、護理管理、醫院感染管理4個領域的33名專家，入選專家地區分布較廣，具有較好的學科及地域代表性；對專家基本情況分析結果表明，專家結構與分布合理，所得結果可信。2輪咨詢表的有效回收率遠高于專家積極系數不能低于50%的標準［11］。專家權威系數為0.86，高于專家權威系數≥0.70為可接受信度的標準［11］。專家意見的集中程度和協調程度也較高。各級指標權重計算采用優序圖法和比例分配法，使各影響因素重要程度一目了然，確保指標體系權重的科學性和可靠性。

3.5 評價指標體系的實用性 一般來說，評價包括自評、同行評價和實地考察、評價決議以及定期外部考察［14］；按性質不同可以分為定性評價和定量評價，兩者相結合的方法更具有科學性和有效性［15］，本研究新建的指標體系具備自評與他評、定性評價和定量評價相結合的特點，更具實用性，不但可用于醫院血源性病原體職業暴露防護管理工作質量的自評，能有效評估自身職業安全工作開展情況，也可用于外部檢查評價，進行同級同類醫院職業防護管理工作的比較。在進行評價時，可采用綜合性評價手段評估。

表1 血源性病原體職業暴露防護評價指標體系內容及權重

4 小結

本研究運用Delphi法聯合優序圖法構建出醫護人員血源性病原體職業暴露防護評價指標體系，具有較好的科學性和實用性，為醫療機構進一步加強職業防護管理提供理論依據，評價結果有助于醫療機構職業防護管理實踐的優化和持續改進。指標選擇全面，條目符合臨床實際情況、權重系數確定科學合理，既能橫向比較各醫院同期的血源性職業暴露防護管理水平，又能縱向比較醫院各時期該領域管理差異。但由于指標體系的研究尚處在初級階段，指標體系設計是否科學、權重系數確定是否合理，計算方法是否得當，還有待于在今后實踐中進行檢驗并不斷完善。

［1］ Prussustun A，Rapiti E，Hutin Y.Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health－care workers［J］.Am J Ind Med，2005，48（6）：482－490.

［2］ 徐世蘭，吳西億，饒莉，等.840例醫務人員銳器傷現狀調查［J］.中國循證醫學雜志，2011，11（6）：636－639.

［3］ 麥明霞，楊桂瓊，陳綺堅.我院護士醫療銳器傷的原因分析與防護對策［J］.護理實踐與研究，2010，7（9）：66－68.

［4］ 張淑芹.臨床護士醫療銳器傷調查分析及防護［J］.中華現代臨床護理學雜志，2009，4（7）：390－392.

［5］ 江智霞，袁曉麗，張詠梅，等.護理人員使用銳器盒的依從性調查與對策［J］.護士進修雜志，2008，23（5）：466－467.

［6］ 羅芳.臨床護士銳器傷的發生因素和防范對策［J］.臨床合理用藥，2009，2（24）：90－91.

［7］ 盧映君，周麗霞，朱愛蘭.護理人員發生銳器傷的原因分析及對策［J］.現代臨床理，2009，8（7）：68－69.

［8］ 賈秀芬，王秀珍.護理人員銳器傷調查結果分析與防護措施［J］.現代醫院，2009，9（7）：118－119.

［9］ Vaughn TE，McCoy KD，Beckman SE，etal.Factors promoting consistent adherence to safe needle precautious among hospital works［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25（7）：548－555.

［10］ 張立力，王小麗.護理專業大學生人文素質評價體系的初步構建［J］.護理學雜志，2009，24（6）：66－68.

［11］ 曾光，李輝.現代流行病學方法與應用［M］.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994：250－270.

［12］ 關勛強，李瑞興，劉運成.醫學研究生教育評價與實踐［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2000，82.

［13］ 李俊勇，劉民，周麗.醫學科研項目全程評價指標體系的建立［J］.中華醫學科研管理雜志，2007，7（2）：6－9.

［14］ 王虹，鄭顯蘭，孟玉倩，等.中美護理高等教育評價比較研究［J］.護士進修雜志，2009，24（12）：1065－1068.

［15］ 史婷奇，王錦帆，張健.臨床護理專家能力評價方法的研究［J］.護理學雜志，2007，22（21）：1－4.