不同隨訪間隔時間對青年男性急性心肌梗死病人心血管危險因素的影響

不同隨訪間隔時間對青年男性急性心肌梗死病人心血管危險因素的影響

孫俊平，康立惠，李愛軍，王茜，張冬花，李昭

Influence of different follow-up intervals on cardiovascular risk

factors of young male patients with acute myocardial infarction

Sun Junping，Kang Lihui，Li Aijun,et al

(Affiliated Beijing An Zhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029 China)

摘要：[目的]探討不同隨訪間隔時間對青年男性急性心肌梗死病人心血管危險因素的影響。[方法]將168例青年男性急性心肌梗死病人隨機分為兩組，強化隨訪組85例，每2周進行1次隨訪；普通隨訪組83例，每4周進行1次隨訪，記錄兩組病人服藥情況、體重變化、戒煙、血壓及血糖情況。[結果]強化隨訪組在未規律服藥、體重下降、戒煙、血壓測量方面優于普通隨訪組。[結論]加強青年男性心肌梗死人群的隨訪工作，有助于病人整體心血管危險因素的控制。

關鍵詞：青年；心肌梗死；護理隨訪；危險因素

中圖分類號：R473.54

作者簡介：孫俊平，主管護師，本科，單位：100029，首都醫科大學附屬北京安貞醫院；康立惠、李愛軍、王茜、張冬花、李昭(通訊作者)單位：100029，首都醫科大學附屬北京安貞醫院。

收稿日期：(2015-01-22；修回日期：2015-05-11)

隨著人們生活方式的改變及生活節奏的加快，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發病年齡日趨年輕化，其發病率在青年人群中呈逐漸增加趨勢。青年AMI病人以男性為主，常伴有吸煙、肥胖及血脂異常病史[1]。早發的AMI不僅嚴重降低青年人生活質量，增加致殘、致死率，而且提前消耗醫療資源，給個人和社會帶來巨大壓力，逐漸受到臨床的關注。近年來，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為AMI血運重建治療的重要手段[2]。本研究針對青年男性心肌梗死病人進行隨訪，探討不同強度的護理干預對該人群的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月—2013年12月就診于急診科及心內科首次診斷AMI(發病時間<24 h)的青年(年齡≤44歲)男性病人168例。急性心肌梗死確診方法：心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99%，并有以下至少1項心肌缺血的證據：①缺血癥狀；②提示新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯；③心電圖出現病理性Q波；④影像學證據示新的活力心肌喪失或新的區域性心壁運動異常[3]。排除標準：①介入治療或外科手術中出現的心肌梗死；②先天性心臟病、心肌病、心肌炎或大動脈炎病人或血管發育異常。

1.2方法

1.2.1分組及隨訪方法征得病人知情同意后，將病人隨機分為兩個護理隨訪組。強化隨訪組85例，年齡(38.5±4.6)歲；普通隨訪組83例，年齡(38.7±4.4歲)。負責隨訪工作的小組由心內科醫務人員共同組成，其中主任醫師2名、副主任醫師6名、主管護師2名、護師1名。采取二對一的方式進行隨訪，即每例出院病人由2名小組成員負責。強化隨訪組病人2周進行1次電話隨訪或者門診隨訪；普通隨訪組病人4周進行1次電話隨訪或者門診隨訪。兩組病人在出院前均建立隨訪檔案，內容包括姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、出院時間、電話、家庭住址等。隨訪對象是病人及家屬(了解病人病情，可提供家庭支持的家屬)，每次隨訪時間15 min～30 min。隨訪內容采取個性化家庭隨訪服務，即首次家庭隨訪于病人出院2周后進行，與病人及家屬提前聯系，定好時間。事先了解病人基本情況，擬好問題，如病人對疾病知識的了解程度、自我癥狀以及體重、血壓、血糖、血脂的監測等。同時給予健康行為糾正和相關知識指導，鼓勵病人低鹽、低脂飲食，每日進行適當體育鍛煉以達到減輕體重目的以及督促病人戒煙。了解病人對住院期間宣教的院外服藥重要性是否理解，指導病人堅持正確的服藥方法，根據病人情況，建立口服藥物記錄本，將每天需要口服的幾種藥物以名稱為序，按早、中、晚列表排好，病人服藥后打鉤；設置服藥鬧鐘，或指導家屬督促病人服藥，鼓勵病人敘述服藥后感受，如癥狀緩解及時鼓勵，如出現藥物不良反應則及時通知醫生處理，提高病人的服藥依從性。

1.2.2評價方法連續隨訪6個月，記錄兩組病人出院后是否規律服藥、吸煙、體重以及血壓、血糖的自我監測情況。未規律服藥情況包括誤服、漏服、重復服藥、未按時服藥等。體重下降定義為體重減輕百分比下降大于5%，病人入院時的體重為基礎體重，6個月后體重為實際體重，體重減輕百分比=(基礎體重-實際體重)/基礎體重×100%。記錄病人吸煙史,采用1997年世界衛生組織的定義：連續或累積吸煙6個月或以上者。高血壓病診斷采用2004年中國高血壓防治指南[4]，非藥物、靜息狀態下，不同時間測量3次血壓，有2次增高者，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；或有明確高血壓病史。2型糖尿病診斷采用中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需重復1次確認；或有明確2型糖尿病病史。體重指數(BMI)等于體重除以身高的平方。

2結果

2.1兩組病人入院時一般資料比較(見表1)

表1　兩組一般資料比較

2.2兩組隨訪6個月后觀察項目比較(見表2)

表2　兩組隨訪6個月后觀察項目比較　 例(%)

3討論

近30年來，隨著我國經濟發展和科技進步，人民生活水平和醫療條件有了很大改善。從總體看，人民的健康水平明顯提高，人均壽命逐年延長。但研究表明，我國人群心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)的發病率和死亡率逐年上升，發病年齡提前[6]。據報道，高血壓、吸煙、肥胖及糖尿病是青年男性AMI的獨立危險因素，有效控制這些危險因素可以減少AMI的發病率[7]。術后定期進行護理隨訪工作，不僅可以幫助病人改善生活方式，提高依從性，而且還能幫助病人緩解心理壓力，創造良好的心理環境，培養個人健康的社會心理狀態。進行為期半年的隨訪后發現，部分青年男性病人由于生活節奏的增快、對疾病缺乏認知以及病人主觀態度的影響，需要家人及醫務工作者反復提醒才能規律地按時分類用藥。進一步研究發現，在強化隨訪組中未規律服藥的病人比例較普通隨訪組低，這一結果說明針對青年男性AMI人群積極縮短隨訪時間、反復強調遵醫囑服用藥物，對于規律用藥計劃，加強心血管疾病的二級預防更有幫助。

超重和肥胖在世界范圍內呈廣泛流行的趨勢，與經濟發展帶來的不健康生活方式(高脂肪、高熱量的飲食和缺少運動)密切相關，我國這一流行趨勢也日益明顯。2002年與1992年相比，我國人群超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%[6]。國外研究報道，青年男性病人肥胖與冠狀動脈粥樣硬化有明顯聯系，特別是中心型肥胖病人，但在青年女性中作用不明顯[8]。一些臨床研究也顯示肥胖和代謝受損(即代謝綜合征)與受損傷的內皮功能和早期動脈粥樣硬化改變有關[9，10]。本研究發現，兩組體重指數均高于正常值。且病人合并高血壓、糖尿病比例較高。對于這一人群，護理隨訪過程中主動提出控制能量的攝入和增加體力活動是降低體重的有效措施，并與病人及家屬達成互動，積極配合。強調健康飲食，減少總熱量攝入，并遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物的攝入，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及適當控制主食量。在運動方面，規律的、中等強度身體鍛煉是控制體重的有效方法，提倡每周至少5 d，每天30 min～45 min的有氧鍛煉活動[6]，例如步行、慢跑、騎車、游泳等。而在青年男性心肌梗死人群的護理隨訪過程中，能夠達到上述要求的病人數量有限，通過2周1次的主動提醒與醫務工作者的監督，加強與病人溝通互動，可以更好地達到減輕體重的目的。

吸煙是心血管病的主要危險因素之一。研究證明，吸煙與心血管病發病和死亡相關并有明顯的劑量-反應關系。被動吸煙也會增加患心血管病的危險。吸煙使罹患冠心病的風險增加2倍，使冠心病的發病提前數十年[11]。吸煙危害心血管健康的主要機制包括：降低高密度脂蛋白，升高三酰甘油，并使得低密度脂蛋白易氧化，從而降低降脂藥物療效；增加纖維蛋白原含量，增高紅細胞壓積，增強血小板聚集性，從而增加血液黏稠度和凝固性，增加血栓形成風險。此外，吸煙危害還包括使內皮功能受損、胰島素抵抗增加等。研究表明，吸煙使冠狀動脈介入治療后發生心肌梗死的風險增高[12]。戒煙的益處已得到廣泛證實，且任何年齡戒煙均能獲益。戒煙2周至3個月循環系統功能即可得到改善；戒煙1年的冠心病病人額外風險是吸煙者的50%；戒煙15年，冠心病風險降至與非吸煙者類似。臨床研究證據提示，戒煙是冠心病最有力的干預方法之一，且在心血管疾病病人中開展戒煙最有成效，與阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和他汀類藥物相比，戒煙降低冠心病死亡率最高，可達36%[13]。幫助病人戒煙應成為醫務工作者工作中不可缺少的部分[14]，勸說青年男性心肌梗死病人戒煙不但是一種生理矯正，更是一種行為心理的矯正。醫務工作者由于其特殊的工作性質，勸說病人不吸煙十分有效。在隨訪工作中，對急性心肌梗死的吸煙病人進行診治時應抓住時機勸其戒煙，此時的戒煙成功率更高。而且需要強調的是煙草依賴主要是尼古丁成癮，是一種慢性高復發性疾病，自行戒煙率低，每年僅憑借個人努力成功戒煙者不足3%。必須將煙草依賴作為一種慢性病對待，從治療生理依賴減輕戒斷癥狀—治療心理依賴提供心理輔導—行為療法，進行三位一體的全方位戒煙治療，所以強化護理隨訪工作顯得十分重要，與4周1次的普通護理隨訪工作相比，2周1次的強化護理隨訪工作能夠更有效地達到戒煙目的。

血壓監測能夠有效地控制心肌梗死后血壓升高，減少心血管主要不良事件。護理隨訪工作不僅能夠監督病人血壓自我監測，提醒病人規律服用降壓藥物，也能夠將血壓數值的變化及時反饋給臨床醫生，調整降壓藥物的種類與劑量，從而使病人血壓達到目標值，對病人反復強調降壓治療過程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫生指導下進行。

心血管病是多個危險因素共同作用的結果，其危險不僅取決于某個危險因素的嚴重程度，更取決于個體同時具有的危險因素的數目和程度，這些危險因素之間的交互作用常可使心血管病的危險成倍增加[15]。青年男性作為社會經濟工作體中的重要力量，對這一人群的護理隨訪工作不僅僅是某個因素的記錄與監督，更重要的是通過有效定期的隨訪，達到綜合控制整體心血管疾病風險并改善預后的目的，共同構建和諧社會。

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(本文編輯張建華)