人工全膝關節置換術病人術后早期夾管聯合加壓冰敷的護理研究

人工全膝關節置換術病人術后早期夾管聯合加壓冰敷的護理研究

鄧艷華

Nursing research on early pinch combined with pressure ice compress

for patients after artificial total knee replacement operation

Deng Yanhua(TCM Hospital of Jingzhou City of Hubei Province，Hubei 434000 China)

摘要：[目的]探討早期夾管聯合冰敷、彈力繃帶加壓包扎對人工全膝關節置換術(TKA)后病人隱性失血量及肢體周徑增加值變化的影響。[方法]將2010年1月—2012年4月行TKA的膝骨關節炎病人50例隨機分為兩組，干預組采用早期夾管聯合加壓冰敷護理，對照組采用傳統的局部包扎法，持續閉式引流。觀察隱性出血量、術側脛骨平臺平面肢體周徑。[結果]兩組病人隱性失血量及肢體周徑增加值比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。[結論]早期夾管聯合冰敷、彈力繃帶加壓包扎護理干預可有效減少術后病人的隱性失血量，減輕肢體腫脹，有助于病人的康復。

關鍵詞：人工全膝關節置換術；隱性失血；護理干預；早期夾管；加壓冰敷

中圖分類號：R473.6

作者簡介：鄧艷華,副主任護師,本科，單位：434000，湖北省荊州市中醫醫院。

收稿日期：(2014-08-06；修回日期：2015-05-18)

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)使大部分晚期關節疾病病人關節功能獲得滿意恢復，但存在多種近期及遠期并發癥，出血量較大是公認的事實。評價TKA病人失血量主要依靠術中出血量和術后引流量，術中出血量和術后引流量得到臨床醫護工作者的重視，并得到很好的處理，卻常忽略了包括外滲在組織間隙和關節腔內的積血，以及因溶血作用而引發的血紅蛋白丟失造成的隱性失血。術后隱性失血導致的貧血以及切口周緣嚴重腫脹均可對傷口愈合產生不良影響，造成病人手術切口愈合困難、感染及骨髓炎風險明顯增加。因此，筆者對TKA病人術后采用早期夾管聯合冰敷、彈力繃帶加壓包扎的護理干預方式，以研究其是否對TKA術后的隱性失血量及肢體周徑變化有積極意義，從而指導臨床護理工作。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2012 年4月收治的50例膝關節骨性關節炎行TKA病人。按照隨機數字表法分為兩組，干預組25例，男16例 ，女9例；平均68.23歲。對照組 25例，男15例，女10例；平均69.15歲。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義(P﹥0.05)。兩組病人手術均由同一組醫生完成。納入標準：①單側初次手術；②無糖尿病及凝血功能障礙；③無高血壓或高血壓病人經服藥血壓穩定者；④能正常溝通者。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、嚴重心腦血管疾病、重度貧血、低蛋白血癥等病人；②凝血功能異常者、有血管痙攣性疾病者、低溫過敏者、局部循環障礙者；③患側肢體感覺減退者。

1.2護理干預所有病人術中均使用氣囊止血帶，引流管于術后2 d內拔除，監測圍術期血紅蛋白(HGB)，術后 HGB<75 g/L輸入紅細胞懸液。術后第2天即開始活動患膝，并行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，術后約2周拆線。干預組術后使用彈力繃帶自足底至大腿近端均勻包裹患肢，在冰袋套中放入3個凝膠材質的冰袋，置于膝關節前并圍成一圈，避免腘窩受壓，然后用彈力繃帶自膝關節下方10 cm處至膝關節上方 10 cm加壓包扎，起到冷療和壓迫的作用。松緊度以病人自覺有壓力，但無明顯不適，不影響患肢靜脈回流為宜。冰敷期間每小時巡視1次，確保冰袋在位。密切觀察患肢皮膚溫度、色澤及血液供應，以防凍傷。冰敷24 h后改為間斷冰敷(冰敷1 h后間歇4 h)，至拔除引流。術畢即開始夾管，2 h開放引流管 10 min，反復3次后持續開放。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、意外拔管。注意引流液量、顏色和生命體征變化。引流袋應低于手術切口，避免引流液反流引發感染。對照組采取傳統的包扎法即局部包扎法，未冰敷，持續閉式引流，未間斷夾管。所有病人均在術后48 h順利拔除引流管。

1．3觀察指標觀察及統計指標包括手術時間、術前及術后第1天～第3天的HGB、術后總引流量、異體血輸入量及術前及術后第1天～第3天的術側脛骨平臺平面肢體周徑值變化。測量和計算方法如下：①隱性失血量(g/L)=術前 HGB-術后 HGB最低值-術后總引流量+異體血輸入量。其中術后總引流量及異體血輸入量按100 mL=2.5 g/L進行轉換。②術后第1天～第3天的脛骨平臺平面肢體周徑較術前相比周徑增加的平均值 △(cm)=(術后第1天～第3天周徑之和)/3-術前肢體周徑。

2結果(見表1)

表1　兩組病人隱性失血量、肢體周徑增加值變化

3討論

隱性失血是指較大的創傷或手術之后，除去術中失血、術后引流和手術切口及敷料滲血等可計量的顯性失血之外，病人體內丟失的且無法計量的血量。隱性失血的危害是明顯的， 如增加感染及發生并發癥的幾率，影響傷口愈合，延長病人患膝復健時間等[1]。臨床上統計圍術期失血量通常依靠記錄術中出血及手術切口及敷料滲血等可計量的顯性失血，卻往往忽視了隱性失血。多篇文獻研究表明，全膝關節置換術圍術期失血量較大，可達總出血量50%左右[2，3 ]。傳統的局部包扎法若包扎過松無法起到止血效果，過緊則易阻斷下肢血液循環，致靜脈回流障礙，發生下肢水腫、深靜脈栓塞或創面靜脈壓增高導致出血增加，重則導致肢體缺血壞死。因此，大部分學者主張TKA術后采用全下肢棉墊加彈力繃帶整體加壓包扎，且整體包扎法的術后出血量及深靜脈栓塞并發癥發生率均較局部包扎法明顯降低。TKA術后利用彈力繃帶對切口的機械壓迫來止血，從而增加組織間壓力，減輕水腫，減輕術后出血，Charalambides等[4]也認為術后切口整體加壓包扎有助于減少術后出血量。

冰敷可使創面迅速降溫，并可抑制組胺等炎性遞質的釋放，抑制微血管的通透性，從而減輕水腫；亦可使毛細血管收縮，減輕局部充血，增加血液黏稠度，促進凝血而有效地控制出血；患部溫度降低還可抑制細胞活動，降低神經末梢的敏感性，減慢神經沖動的傳導，使皮膚疼痛閾值下降而減輕疼痛；由于局部充血壓迫神經末梢而致的疼痛亦可因血管收縮解除壓迫而減輕。本研究結果證實，TKA術后采取加壓冰敷能明顯減少傷口出血，減輕病人疼痛，為患肢早期功能鍛煉創造良好條件。術后早期臨時夾閉引流管，使切口內的滲血積存于切口內，增加了關節腔的壓力，達到壓迫止血的作用[5]。有學者比較了自然引流、夾管2 h、間斷夾管和常規負壓引流4種方法，發現間斷夾管組在有效引流的同時引流量最少，負壓引流量最多。還有學者在雙側同期膝關節表面置換術的研究中發現，術后引流管關閉4 h后再開放者顯性失血量及實際失血總量較引流管持續開放引流者明顯減少，且并發癥未見明顯差別[6-8]。

綜上所述，采用早期夾管聯合冰敷、彈力繃帶加壓包扎的護理干預方式可有效減少術后病人的隱性失血量，減輕肢體腫脹，從而有利于病人的康復。

參考文獻:

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(本文編輯張建華)