降階梯思維導入SBAR模式在急診、ICU病人交接中的應用

范志紅，趙 輝，嚴芳琴

2010年中國醫院協會（CHA）在參考美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）制定的患者安全目標的基礎上制訂了中國醫院協會患者安全目標，要求落實管理流程，避免錯誤的程序、錯誤的手術［1］。JCAHO研究提出，標準化的交接溝通，可有效提高交接質量，減少或消除交接過程中安全隱患的發生［2］。SBAR模式是一種有效的溝通技術，主要包括：狀態（situation），即臨床狀況的簡述；背景（back－ground），即任何與目前狀況或治療有關的家庭及個人病史；評估（assessment），即可反映出病人情況的最新資訊；建議（recommendation），即未來的活動、處理及監測、預防可能發生的危機狀況、出院準備［3］。目前已在歐美國家的醫療體系中廣泛展開，不但有利于醫護間交流，也保證了醫療服務質量［4，5］。我院于2013年引進SBAR模式，融入降階梯思維理念重新設計關鍵流程SBAR交接表，并在急診科、ICU病人轉運交接中應用，收效良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2014年10月急診科、ICU轉出病人200例，其中中毒者56例，腦出血42例，復合傷49例，咳血、消化道出血41例，產婦12例。將2013年12月—2014年4月收治的100例病人列為對照組，將2014年5月—2014年10月收治的100例病人列為研究組。研究組病人年齡（50.12±17.26）歲，對照組年齡（53.01±16.70）歲。兩組文化程度、身體狀況無明顯差異。研究組采用降階梯SBAR模式交接病人。對照組采用普通模式交接病人，即醫生開出醫囑、護士轉運病人至病房，與病房護士口頭交接病人病情。

1.2 方法

1.2.1 查找轉運交接中存在的問題

1.2.1.1 風險意識不強 轉運前后護士對交換車的檢查、轉運途中意外情況評估不夠。如轉運車床剎車是否有效，膠單是否清潔無褶皺，輪椅剎車有無完好，露天是否下雨，電梯有無停電故障，搶救用物是否齊備，病歷是否相符，有無呼吸、心搏驟停的可能。護士轉運前評估不足，又無清單式的轉運單核對，憑個人經驗轉運，常出現病歷、片子、準備好的藥物遺漏，使得轉運時間延長，影響救治。

1.2.1.2 臨床經驗缺乏 受環境、家屬干擾等因素，低年資護士缺乏臨床經驗。低年資護士處于理論與臨床能力的磨合期，不能準確識別異常表現，對觀察結果缺乏推理判斷，碰到突發意外事件的處理時表現為工作無序，難以沉著應對［6］。特別是面對危重轉運病人，表現出不敢接觸病人，不會與病人溝通，明顯存在信心不足。

1.2.1.3 轉運銜接過程脫節 轉出科室過早或過遲聯系電梯及接收科室，使病人在電梯口長時間等待，致接受科室不能合理準備接收相關的物品，影響出迎及搶救時機。轉出、轉入科室雙方交接病情以口頭方式進行，對于病歷中重點病情把握不全，交接后病人病情突變，雙方互相推諉責任。

1.2.1.4 轉運途中管道滑脫 病人病情危重、煩躁或不配合，搬運過程中管道連接不牢、牽拉、脫開、滑脫等。

1.2.2 實施方法

1.2.2.1 設計SBAR交接表 根據臨床疾病轉運特點和醫護行為標準，采取降階梯思維制訂SBAR模式交接表。降階梯思維是把生命擺在第一位，抓住威脅生命的主要矛盾，分清輕重緩急，保證病人生命安全［7］。降階梯思維導入SBAR模式后，S（目前狀況）：包括病人的科室、床號、姓名、診斷、護理級別，交接過程中特殊情況、交接雙方簽名；B（臨床相關資料、疾病史）：包括病人的病情、治療、檢查、處置；A（風險因素）：包括病人的異常反應、管道情況、風險評估；R（建議）：包括對問題處理的建議。將SBAR模式順序依據降階梯思維轉變為B、A、R、S的順序，即交班者先介紹危及病人生命（或可能危及生命）的病情、治療、用藥、急救處置，后評估氣道、呼吸、循環、意識及存在的風險，再針對風險提出交接建議，而后對未危及生命的狀況進行交班。在交接過程中，病情與記錄相符，接收科室在“確認”欄“是”項打鉤，遇病情與記錄不相符者，接收科室在“確認”欄“否”項內據實記錄。SBAR交接表填寫方式為書寫編號，在“有”“無”欄打鉤。表單尾頁附臨床危重病人接收多、床位緊張科室的電話號碼（內線與外線），供緊急情況下與相關科室聯系。詳見表1。

表1 關鍵流程SBAR交接表

1.2.2.2 培訓醫護人員正確使用SBAR溝通方式科室由護士長和責任組長組成培訓小組，負責對護理人員的SBAR培訓項目進行策劃和實施。培訓內容包括：在醫護溝通中使用SBAR工具的原因、SBAR工具的優勢、SBAR的含義、SBAR報告模型的內容和意義、SBAR報告表的使用方法等。培訓方式包括講課、案例分析、情景模擬訓練等。培訓時實行組長責任制，每名責任組長負責評價組內成員對培訓的掌握情況，根據查檢反饋，強化培訓，讓每位護士都理解SBAR的內涵，認識到SBAR能夠提高自己的溝通能力及效果，與護理安全息息相關。為使醫護間溝通更加和諧有效，培訓小組在實施前對醫生進行了一次使用SBAR溝通方式的培訓。內容包括變革的目的、SBAR的意義和實施的方法以及需要醫生配合的事項。通過培訓，醫生一致認可SBAR溝通方式，也表示將積極配合SBAR溝通方式的實施。

1.2.3 評價方法 對交接班科室醫生、護士進行滿意度問卷調查，調查內容包括交班內容的全面性、病情重點、管道管理、書寫規范、語言表達、時間長短。每個項目均采用滿意、基本滿意、不滿意的方式評價，采取無記名問卷形式。被調查者根據自己的看法評價并打“√”，滿意率＝（滿意人數＋基本滿意人數）／總調查人數×100%。每月隨機發放10份調查問卷，持續10個月，全部收回，回收率100%。

1.2.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計數資料比較采用秩和檢驗，計量資料比較采用配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 應用兩種交接方式后醫生、護士滿意度情況比較 人

3 討論

3.1 應用降階梯式SBAR交接表提高了護理交接班質量 采用降階梯思維SBAR表交接班，護士思路清晰，重點明確，交接班更具條理性。且以表單為依據，有利于獲取病人的各種信息，準確掌握病人的病情變化和護理需求，促進交班質量提高。改進前醫生對護士的口頭交接班質量普遍不滿意，認為護士觀察病情不夠仔細，信息量太少，交班內容有遺漏，不能正確反映病人目前的狀況。特別是對年輕護士交班的內容滿意率更低。改進后通過細化交接流程，在流程設計中導入降階梯思維，簡化書寫記錄，加強責任組長的指導，使低年資護士在專業知識未達到一定水平情況下也能了解交接班病人的重點觀察內容，從而提升低年資護士病情觀察能力，從而提高了交接班質量，使醫生的滿意率提升。

3.2 應用降階梯式SBAR交接表可間接提升病人滿意度 在護士長、責任組長持續化培訓下，護士交接班時能迅速發現病情惡化的趨勢，作出快速應急處置，使病人得到有效救治；對于輕癥病人護士能交接詳細、具體，護理措施落實到位，使病人的需求得到滿足，病人滿意度上升。

［1］ 中國醫院協會.實施病人安全目標指南［M］.北京：科學出版社，2009：96－103.

［2］ Riesenberg LA，Leiaech J，Little BW.Systematic review of hand off mnemonies literature［J］.Am J Med Qual，2009，24（3）：196－204.

［3］ Miller K，Riley F，Avis S.Identifying key nursing and team behaviours to achieve high reliability［J］.Journal of Nursing Management，2009，17（2）：247－255.

［4］ Kathleen MH，Staci S，John W.SBAR－A shared mental model for improving communication between clinicians［J］.Journal on Quality and Patient Safety，2006，32（3）：167－175.

［5］ Leonard M，Graham S，Bonacun D.The human factor：The criticalim portance of effective team work and communication in providing safe care［J］.Qual Saf Health Care，2004，13：185－190.

［6］ 洪海蘭，王薇.基于崗位勝任力的新護士崗前培訓大綱的構建［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：253－255.

［7］ 黃翠青.培養急診分診護士的降階梯思維模式 提升優質護理服務［J］.護理實踐與研究，2013，10（14）：74.