路徑化管理老年髖部骨折病人疼痛的臨床觀察

陳方蕾，楊慶華，紀艷艷

髖部骨折是老年人的常見病及多發病，致殘率及致死率較高。隨著人口老齡化的到來，髖部骨折發病率有逐年增加趨勢。文獻報道，髖部骨折約占骨科臨床的20%，1年內死亡率可達33%［1］。世界衛生組織的一份報告顯示，預計到2050年全球每年髖部骨折病人可能達到630萬例，其治療費用將達到1.31×1011億美元［2］。因此，髖部骨折的治療不僅是骨科臨床的重要研究課題，也是社會公共衛生系統面臨的一項艱巨任務。髖部骨折保守治療病人缺點是臥床時間長、并發癥多，采用保守治療死亡率是采用手術治療的2.5倍［3］。隨著現代醫療水平的提高，手術治療成為大多數此類骨折病人的首選［4］。手術方法有鋼板固定、髓內釘固定、關節置換、外固定架等，疼痛是影響病人術后血流動力學平穩及功能恢復的重要因素。老年病人普遍存在視聽功能和認知能力下降，影響了疼痛的主動表達，給術后鎮痛帶來很多障礙。因此，有效的疼痛管理是老年髖部骨折后的首要目標，是骨科臨床亟須解決的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年8月我科收治的年齡≥60歲的老年髖部骨折病人146例，年齡60歲～99歲（79.64歲±9.09歲）。將146例病人隨機分為對照組和試驗組，對照組75例，試驗組71例。兩組年齡、性別、病種、術式等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 年齡≥60歲；一次單側髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）；接受關節置換或內固定手術；能夠進行主動抗重力和部分／完全抗阻力活動；骨折前日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數）＞70。

1.1.2 排除標準 有嚴重認知障礙，不能遵從醫囑要求進行功能鍛煉，終末期病人

1.2 干預方法 告知病人填寫知情同意書，進行疼痛評估（VAS評分），將符合納入標準的病例隨機分成兩組。

1.2.1 對照組 按照整體護理程序要求進行術前疼痛教育，包括手術疼痛性質、程度及變化特點、數字疼痛評估方法、疼痛治療措施，并及時了解病人術后疼痛程度，給予鎮痛治療。

1.2.2 試驗組 組建以護理人員為主導的疼痛管理團隊，在認知行為療法指導下，對老年髖部骨折病人實施路徑化的疼痛管理，建立適合老年髖部骨折術后病人康復的無痛護理管理模式。

1.2.2.1 組建以護理人員為主導的疼痛管理團隊選取病區護士長為組長，工作3年以上護士任組員，邀請疼痛?？谱o士、骨科醫生和康復科醫生參與，組成疼痛管理團隊。團隊負責編寫老年髖部骨折無痛護理管理路徑，在研究期間，疼痛管理團隊成員要持續性地接受疼痛管理技能培訓和考核，平時負責識別疑難疼痛控制問題并加以解決，檢查督導無痛護理管理路徑的實施，控制和保證疼痛管理的質量。

1.2.2.2 制訂老年髖部骨折無痛護理管理路徑 根據《實用骨科學》、新業務新技術的開展以及醫生的診療計劃，以緩解老年髖部骨折疼痛為目標，以認知行為療法為理念指導，圍繞持續動態的疼痛評估與反饋、心理支持、疼痛知識宣教、術后體位護理、術后漸進式無痛功能鍛煉指導、院外延伸式疼痛管理，采取書寫→修改→試用→再修改→定稿的循環程序，編寫成老年髖部骨折無痛護理管理路徑，然后在此基礎上依據病人需求對病人實施疼痛管理。護理路徑統一制成表格，有規范的執行方式和執行時間，操作完成后執行者簽名。

1.2.2.3 按路徑化管理，實施適合老年髖部骨折術后病人康復的無痛護理 病人入院時，由病房責任護士（若責任護士不在崗則由當班護士）從計算機中輸出路徑單夾入路徑中，并按路徑表內容進行疼痛護理，對已實施的護理項目在序號處打鉤；疼痛管理小組不定期按路徑表內容進行檢查；在護理過程中遇無法按路徑表執行的項目在路徑變異欄內注明內容、原因、方法。出院時將路徑表統一收回，組織人員進行分析整理，使路徑表更加完善，更加適合臨床工作。路徑表內容見表1。

表1 老年髖部骨折無痛護理管理路徑

1.3 評價指標與方法

1.3.1 疼痛評估 入院時及術后2h、術后第1天、術后第2天、術后第3天、出院時對疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）結合WONG BAKER評分。VAS為一條10cm長的直線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示最痛；中間部分表示不同程度的疼痛，由病人在上面標記出最能代表其疼痛強度的點。WONG BAKER表情圖適合不善于表達的老年病人。

1.3.2 病人髖關節功能評定及住院時間 所有病人術前及術后3個月、6個月、9個月、1年進行髖關節Hariss評分，以評價髖部康復程度，包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形等方面，總計1 0 0分。優為9 0分～100分，良為80分～89分，中為70分～79分，差為70分以下。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 15.0進行統計學分析。連續變量以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.0 5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人疼痛評分比較（見表2）

表2 兩組病人疼痛評分比較分

2.2 兩組病人住院時間比較 對照組病人住院時間為14.31d±7.30d，試驗組為14.60d±7.30d，兩組比較，差異無統計學意義（t＝－0.248，P＝0.805）。

2.3 兩組術后功能恢復情況 因為研究時間的關系，對2013年上半年的研究病例50例進行追蹤研究，在Harris評分上，術后3個月、6個月、9個月、1年兩組差異均無統計學意義，但術后1年時Harris評分差值（術前－術后）具有統計學意義（t＝8.785，P＝0.000）。說明雖然兩組病人在評分的絕對值上差異無統計學意義，但對于每個個體的生活與功能恢復情況，試驗組明顯好于對照組。詳見表3。

3 討論

3.1 路徑化的疼痛管理可操作性強，可以改善老年病人的生活質量 本研究結果顯示，對老年病人實施疼痛管理以后，手術當日、術后3d內試驗組疼痛評分顯著低于對照組（均P＜0.01），出院后1年時Harris評分差值有統計學意義（P＜0.01），這對提高老年病人的醫療安全有重要作用。通過使用臨床路徑對老年髖部骨折病人進行疼痛管理，可提高護士主動管理疼痛的意識，避免護士因個人能力不足或知識水平差異造成的技術性失誤，調動病人主動參與管理術后疼痛的積極性，切實解除病人的身心痛苦，有積極的臨床意義，具有可操作性［5］。

3.2 老年人感覺和認知功能降低，疼痛管理要綜合考慮 老年人感覺和認知功能的降低削弱了他們感知和表達疼痛的能力。有許多因素如文化程度、個性、性別、過去的疼痛經歷等影響老年人疼痛的溝通與評估［6］。本研究除了利用疼痛評估工具外，還結合老年人的病史，觀察病人的情緒，耐心與病人溝通；老年人感覺不敏感，相應的形容詞可能比實際疼痛要輕，給治療、護理帶來一定的困難，要注意甄別。老年人言語表達不清，在與之溝通時，需要借助圖表和手勢。老年人一般較為孤獨，與外界和社會的聯系相對較少，其生理及心理上的痛苦難以得到傾訴和理解，因而存在相當程度的心理問題。另外，在高齡老年人中，對疼痛的認知水平參差不齊，部分高齡老年人 采取對疼痛忍耐的態度，認為可忍受的疼痛不需就醫。為此，在進行治療時，應對其心理狀況進行評估，并同時給予治療。同時對高齡老年人進行疼痛知識教育，以提高其認知水平。

3.3 實施路徑化的疼痛管理存在的問題 本研究只分析了術后3d和出院時，沒有對整個住院過程進行分析。評估時間在白天，沒有對夜間疼痛做一個分析，也沒有對疼痛進行實時監測，也許影響了疼痛控制的效果［7］。實際上，病人的疼痛感在21：00～22：00時間段多為入睡前最敏感的時間段［8］。但是，實際工作中，夜班護理人力短缺，無法保證及時有效的動態評估。今后應加強病人和家屬的宣教，讓病人和家屬主動參與疼痛管理，彌補護理人員的不足。

4 小結

術后疼痛是每一位髖部骨折病人必須面對的問題，髖部手術的術后康復時間長，術后的致殘率和病死率也比其他部位的骨折要高。髖部骨折病人的疼痛管理是一個長期的、需持續質量改進的課題。影響髖部骨折術后疼痛程度的因素很多，包括病人的年齡、骨折類型、手術方式和鎮痛方法，需要進行深入詳細的研究。

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［2］ Silveira VAL，Medeiros MMC，Coelho JM，etal.Incidência de fratura do quadril emárea urbana do Nordeste Brazileiro［J］.Cad Saúde Pública，2005，21：907－912.

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［5］ 韓純燕，張蓉，李華.疼痛管理臨床路徑在骨折病人術后護理中的應用［J］.護理研究，2011，25（10C）：2790－2791.

［6］ Flaherty E.Assessing pain in older adults［J］.J Gerontol Nurs，2000，26（3）：526.

［7］ 王峻，吳志群，楚麗娟，等.臨床路徑在創傷骨科無痛病房疼痛管理運用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（24）：2274－2275.

［8］ 李昂，張春玲，孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術后的影響［J］.護理學雜志，2013，28（16）：18－20.