心理干預對I131 治療Graves 病的臨床應用價值

姚少紅，陳艷麗，楊曉明，肖國有 (.廣西北海市人民醫院核醫學科，廣西 北海 56000;.廣西北海市人民醫院體檢部，廣西 北海 56000;.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院核醫學科，廣西 南寧 500)

彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病)是甲狀腺功能亢進癥(甲亢)的常見病種，患者以出現心跳加快、消瘦易餓、焦躁易怒或抑郁等為主要癥狀。Graves 病內科治療療程長、效果不顯，外科手術風險高，放射性核素131碘是目前臨床治療Graves 病的首選方法［1］。大多數Graves 病患者存在焦慮的不良心理，內外科療后不愈、對131碘治療知識認識不足加劇了焦慮，影響了131碘治療的效果。筆者通過對364 例進行131碘治療的Graves 病行心理干預與240 例無心理干預的131碘治療Graves 病比對，旨在探討心理干預對131碘治療Graves 病的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009 年7 月～2013 年12 月來我院核醫學科就診符合131碘治療條件的Graves 病患者604 例，其中男158 例，女446 例，年齡18 ～78 歲。臨床表現為疲乏無力、多食易饑、怕熱多汗、體重下降、心動過速、焦躁易怒、手顫、突眼等;血清甲狀腺功能檢驗，甲狀腺原氨酸(T3)↑、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)↑、甲狀腺素(T4)↑，游離甲狀腺素(FT4)↑、促甲狀腺素(TSH)↓;SPECT 甲狀腺核素顯像，甲狀腺體呈彌漫性增大、攝99Tc 增高;甲狀腺攝131碘率增高和峰前移等。患者隨機分成心理干預組和對照組:心理干預組364 例，行131碘治療同時進行心理干預;對照組240 例，單純行131碘常規治療。

1.2 心理干預

1.2.1 傾聽:傾聽包括護士通過身體傳達的專注，以及內心的專注，是主動引導、積極思考、建立關系參與心理干預、表現理解和接納的過程。甲亢患者癥狀有焦躁易怒或憂郁、情緒低落等表現，加之病程跌但起伏、纏綿不愈，患者情緒無疑更加煩亂焦躁和內心的苦悶。我們用耐心去傾聽，讓醫患建立信任關系，在聽中捕獲診療信息。

1.2.2 共情:在護理方面，共情是指設計好的護士行為，使患者負性情緒能盡情得到宣泄，緩解心理壓力。①設身處地理解患者受病程折磨的痛苦、理解患者承受就醫的經濟負擔，和來自各方面的壓力。②表達共情 善于把握護士-患者角色的轉換。做到轉換自如，恰到好處。體驗患者內心“如同”體驗自己內心，站在患者角度看其問題，但不要把自己變成“就是”患者［2］。

1.2.3 認知糾正:認知治療根本目標是要發現并糾正錯誤觀點，使之調整正確的認知方式上來。①向Graves 病患者作放射性核素131碘的物理與生物學特性講解。碘是甲狀腺素合成基本原料，131碘是放射性同位素，但其物理半衰期和生物半衰期都較短，131碘治療甲亢時，絕大多數131碘被人體甲狀腺攝取，其余多在24 h 內由尿液排出，因此131碘對其他器官的輻射影響很小，不會引起人體其他器官的損傷;②作Graves 病內、外科及131碘治療方法比較。內科抗甲亢藥物治療較安全，但療效低，療程長，常復發，抗甲亢藥物對血象及肝功能有損害;手術效果明顯，但術中風險大、術后并發癥多，醫療費高，在患者身體內臟功能異常、對甲亢藥物過敏或療效不佳時，不適合以上兩種療法;放射性131碘治療甲亢簡單、療效顯著、安全性高且總體費用低，引起甲減發生率略高于內、外科治療，但在甲減發生后可用甲狀腺片或左旋甲狀腺素替代治療，藥物價格低廉，效果較明顯;③糾正131碘治療致癌、致不育錯誤觀點。歐美等西方國家Graves 病首選131碘治療，國內外大量臨床實踐已證明131碘治療甲亢是安全有效的，未發現有致癌作用和導致生育異常［3］。但要求女患者半年內不可懷孕，男性患者治療半年內應采取避孕措施，等半年后視情況再行妊娠生育。

1.2.4 系統脫敏:系統脫敏是心理干預中的行為療法。①建立焦慮等級;②肌肉放松;③實施脫敏。讓患者意識回想甲亢癥引發身體諸多的不適，內科治療的漫長療程，外科治療的膽戰心驚，并忍耐1 h，能忍耐更好，不能忍耐則罷。繼而131碘治療就像酷暑中干渴的人喝飲料一樣，清涼爽口，酷熱頓消。

1.2.5 家庭干預:健全的家庭結構，會使家庭功能健康運轉。家庭成員良好溝通、情感交流、支持，能使患者建立正常的心理與行為的良好條件反射，鞏固正常健康的心理動力定型，注意防止外界不良刺激。在患者接受131碘治療行治療過程中，囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，這些內容讓家屬提醒與分擔，對患者治療效果會有很好促進作用。

1.3131碘治療:通過99mTcO4-SPECT 甲狀腺顯像結合捫診確定甲狀腺重量，必要時行超聲檢查［2］。結合甲狀腺攝131碘率，按計算劑量法算出患者131碘治療所需放射性活度劑量，再根據具體情況對131碘劑量做適當修訂、確定131碘治療的治療劑量。患者131碘治療時，工作人員必須認真查對患者信息、治療劑量，嚴格執行雙簽名制度，準確無誤后，空腹給藥。患者口服131碘化鈉后2 h 方可進飲食，2 個月內禁食海帶、紫菜和碘含片等高碘藥、食品，避免重體力勞動、注意休息，預防感染。

1.4 療效評價:痊愈:隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH 恢復正常;好轉:血清T3、T4、FT3、FT4明顯降低、接近正常，TSH 值緩慢回升，患者癥狀和體征得到改善;無效:癥狀和體征無改變或加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平值基本不變，TSH 值繼續維持在低水平。

1.5 統計學處理:應用SPSS18.0 統計學分析軟件，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

131碘治療Graves 病心理干預組與對照組比較，二者治療效果比較，差異有統計學意義(χ2=-5.472，P=0.000)，心理干預組痊愈率81.6%、高于對照組痊愈率60.4%。見表1。

表1 心理干預組與對照組131碘治療Graves 病效果［例(%)］

3 討論

Graves 病是甲亢的典型病種，目前公認本病與自身免疫有關［4］，發病機制較復雜。131碘治療是利用131碘的物理衰變產生-射線在腫大甲狀腺組織中產生“交叉火力”(cross fire)效應“切除”部分甲狀腺組織達到治療目的［5］。131碘治療甲亢專業性強、簡便、見效快、價格低廉。甲亢患者本身癥狀是焦慮急躁、情緒不穩;很多患者也經過內科或外科治療不愈后才求于131碘治療，掛著沉重的心理包袱。所以心理疏導，醫患間建立信任、穩定患者情緒、解開患者心結，才是131碘治療Graves 病的開篇環節。由于患者對131碘治療Graves 病知識知之較少，聽說過“核輻射”相關報道后，斷章取義、片面理解，擔心131碘治療會引發白血病、未育者擔心影響生育等，或聯想起原子彈、核電站爆炸對人類的“輻射”危害，只要涉“核”，心理都會蒙上一層陰霾［6］。這時對患者除安撫疏通后，我們加之運用專業知識、列舉實例，耐心詳盡為患者講解，這會加強患者對131碘治療的信心。

本研究中行131碘治療的604 例患者，許多患者都是早期用內科治療、亦或外科治療，效果不好或復發，最后才轉向131碘治療，患者初診生信并欣然接受131碘治療僅占25.6%，可見患者懼“核”癥結有多重。研究發現，文化層次較低的患者容易接受131碘治療，這可能是縣級基層醫院131碘治療普及原因之一;相對一些文化層次較高的患者，涉獵知識較雜，在問題判別與做出治療決定時就顯得更加搖擺不定，行131碘治療的時心中會結個疙瘩、忐忑不安。往往也是這部分患者的疏導工作是最難做的。我們會從患者的文化層次、心理特點方面入手，讓其了解到“輻射”無處不在，工作與日常生活都處在宇宙和人工的“輻射”中，列舉西歐和許多名人甲亢131碘治療成功案例，從心理干預的“傾聽、共情、認知矯正、系統脫敏、家庭干預”幾個階段，逐層推進、循循誘導，讓患者以積極心態接受131碘治療。本研究中364 例Graves 病131碘治療的心理干預組和240 例無心理干預131碘治療對照組療效比較，若把“痊愈、好轉”歸“有效”，二組“有效率”與“無效率”似乎無可比性，但按等級資料比對，前者療效更多傾向“痊愈”，心理干預組“痊愈”率81.6%明顯優于對照組60.4%，說明在利用131碘治療甲亢的過程中進行心理干預組是非常必要的［7］。如何做好Graves 病131碘治療心理疏通和開導工作必不可少，我們會抓住患者的心理特點進行耐心、細致、熱情幫助患者，并宣傳放射性核素治療甲亢的一些知識［8］，解除Graves 病患者心中諸多顧慮，以愉悅心情、積極心態進行131碘治療。

綜上所述，對行131碘治療Graves 病的患者，除了核醫學醫師正確制定治療方案、嚴格擬定131碘治療劑量及認真核查給藥外，輔以積極的心理干預貫穿于整個治療過程，讓131碘治療Graves 病的療效更加凸顯。

［1］ Jeri R，Stepher FW.Hyperthyroidism:diagnosis and treatment［J］.American Family physician，2005，72(2):623.

［2］ 楊艷杰.護理心理學［M］.北京:人民衛生出版社，2012:153-157.

［3］ 李少林.核醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:234-238.

［4］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:725-735.

［5］ 北京協和醫院編著.北京協和醫院醫療診療常規:核醫學科診療常規［M］.北京:人民衛生出版社，2012，259-260.

［6］ 蔣炳辰，高永旺，張雪輝，等.131碘治療Graves 病的臨床價值［J］.海南醫學，2013，24(12):1735.

［7］ 杜曉光，孟玉葆，韓靜英，等.131碘治療甲狀腺功能亢進患者的心理干預［J］.鄭州大學學報(醫學版)2009，44(5):1113.

［8］ 陳彩連，黃斌豪.門診甲亢患者131I 治療的心理護理探討［J］.海南醫學，2001，12(11):28.