關節鏡下復位固定脛骨平臺髁間嵴撕脫骨折的效果觀察

李首一，張兆琦，張利恒，李 亮 (吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

脛骨平臺髁間嵴與前交叉韌帶相連形成前交叉韌帶復全體［1］，容易在膝外傷時造成髁間嵴的撕脫骨折［2－3］，X 光片及CT 片上表現為髁間嵴處的移位骨塊。國內外一般采用切開復位螺釘固定的術式進行治療，但創傷大，術后恢復差。我院于2010 年開始開展全關節鏡下復位固定脛骨平臺髁間嵴撕脫骨折，并對其進行了1 年的隨該，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者7 例，男3 例，女4 例，年齡14 ～27歲，平均18.7 歲。病程3 h ～12 d，平均4.7 d。均有明顯外傷史，患膝腫痛，不敢負重。術前HSS 膝關節評分為21.07±7.45，X 光片及CT 片可見脛骨平臺髁間隆突骨折，MR 見骨塊與前交叉韌帶相連。

1.2 手術過程:全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉后，患者取俯臥位。常規消毒、鋪無菌單。止血帶壓力置于70 kPa，取常規膝關節鏡前外、前內側切口，入鏡探查骨折及移位情況。在內鏡監視下，用前交叉韌帶定位器(見圖1)下壓撕脫骨塊，自脛骨平臺內側引導針3 枚，分別到達骨折塊邊緣的前點、后內點及后外點，穿5 號腸線，分別做前－后內、前－后外、后內－后外穿線，且每根線均穿經前交叉韌帶的基底部。游離的線頭至體外，屈膝90°助手用力壓膝，另一助手用定位器用力下壓骨塊，術者同時收緊并系緊三組縫線。活動膝關節并用探鉤探查骨折，見骨折固定穩定后，縫合各切口，術畢。

圖1 前交叉脛骨定位器及導絲前交叉韌帶脛骨定位器

1.3 術后康復:術后伸直位石膏固定6 周，禁止負重，常規冷敷、定期切口無菌換藥及口服鎮痛藥物。術后14 d 拆線。術后6 周主被動屈膝功能練習，術后10 周關節功能達到正常，復查X 線，證實骨折愈合后下地行走。

1.4 統計學處理:采用SPSS19.0 軟件進行分析，術后1 年與術前的兩組間HSS 評分采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

7 例患者均得到隨訪，隨訪時間1 年，所有患者復查CT 片示骨折骨性愈合，HSS 膝關節功能評分為91.79±2.43，較術前差異有統計學意義(t=10.11，P ＜0.05)。

3 討論

保持前交叉韌帶復合體的完整性是保證膝關節協調運動的重要組成部分［4］。前交叉韌帶的關節外創傷常導致脛骨髁間嵴撕脫骨折。該骨折最早由Poncet 在1875 年率先闡述，其中兒童比成人的發生率略高［5］。

脛骨髁間嵴撕脫骨折破壞了前交叉韌帶復合體，影響了膝關節的動靜態穩定性。所以一旦骨折移位，均需要手術固定，以防止繼發膝關節其他病損。歷史上手術切口經歷了從開放到小切口到關節鏡切口的演化過程，固定材料也經歷了比克氏針交叉固定至絲線縫合再到松質骨螺釘固定的變化［6］。近10余年，國際上通用的是采用關節鏡復位固定，固定方法可以是螺釘，也可以是絲線。相對于螺釘，絲線具有更多好處:較螺釘更符合生物力學固定;對骨折塊大小無要求，大小均可以實現良好固定;對兒童的骨骺損傷小，不會造成醫源性骨骺損傷及未來的關節發育障礙;絲線固定可靠，有利于骨折愈合，尤其對于青少年及兒童。

目前存在的問題如下:絲線剛性差，結的滑動也會使骨折塊固定部分甚至全部失效，一種超級結實的絲線和不會松動的結是保證該類手術成功的關鍵環節之一［7－8］;可吸收縫線強度未達到不可吸收縫線的強度，尚未能成為首選;沒有專用的手術器械，尤其是術中鏡下臨時固定及復位加壓工具。

［1］ Hunter RE，Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome［J］.Arthroscopy，2004，20(2):113.

［2］ Meyers MH，McKeever FM.Fractures of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg，1959;41－A(2):209－222.

［3］ Janarv PM，Westblad P，Johansson C.Long－term follow－up of anterior tibial spine fractures in children［J］.J Pediatr Orthop，1995，15(1):63.

［4］ Meyers MH，McKeever FM.Fractures of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg，1970，52(8):1677.

［5］ Toye RT，Cummings PD，Armendariz G.Adult tibial intercondylar eminence fracture:evaluation with MR imaging［J］.Skeletal Radiol，2002，31(1):46.

［6］ Nichols JN，Tehranzadeh J.A review of tibial spine features in bicycle injury［J］.Am J Sports Med，1987，15(2):172.

［7］ Kim SH，Yoo JC，Wang JH.Arthroscopic sliding knot:how many additional half － hitches are really needed? ［J］.Arthroscopy，2005，21(4):405.

［8］ Pedowitz RA.Anchors，fixation，sutures，and knots:what matters and why? ［J］.2004 AANA Fall Meeting;November 9Y11;Palm Desert，CA.