糖代謝異常與冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關性分析*

陳溢琳 王東江

近年來，冠心病發病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴重危害人類生命健康的常見疾病之一。冠心病是由機體脂質代謝異常，冠狀動脈管腔壁沉積大量脂質而形成粥樣硬化斑塊，導致動脈管腔狹窄，血流受阻，最終引起心肌細胞缺血所致，而動脈粥樣硬化斑塊失去穩定狀態是導致冠心病患者不良心腦血管事件發生的危險因素[1-2]。流行病學研究顯示，糖尿病是冠心病發病的危險因素之一，與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關，而目前對于冠心病患者不同糖代謝狀態下動脈粥樣硬化斑塊穩定性的研究報道較少[3]。故本研究旨在探討冠心病患者不同糖代謝狀態下動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，并對發生不穩定型斑塊的危險因素進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月在本院心內科住院治療的動脈硬化性冠心病患者226例，冠狀動脈造影檢查顯示至少有一個冠狀脈的主支管腔狹窄≥50%。其中男144例，女82例；年齡44~83歲，平均（65.83±8.24）歲。根據空腹血糖（FPG）及75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果將患者分為糖代謝正常（NGT）組111例、糖調節受損（IGR）組59例、2型糖尿病（T2DM）組56例。本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有納入對象均對本研究相關事項了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。三組的性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組的一般資料比較

1.2 相關標準 排除標準：感染、出血傾向、凝血系統異常、外周血管病史及近1個月內應用抗凝藥物者；急性心肌梗死、左室射血分數<30%；合并心源性休克、冠狀動脈旁路移植及嚴重肝腎功能不全者。參照美國糖尿病協會制定的糖代謝分類標準，NGT組：FPG為3.9~5.6 mmol/L，OGTT 2 h PG<7.8 mmol/L；IGR組：FPG為5.6~6.9 mmol/L或OGTT 2 h PG為7.8~11.1 mmol/L；T2DM組：FPG>7 mmol/L 或 OGTT 2 h PG>11.1 mmol/L[4]。

1.3 方法 所有患者均采用全自動干式生化儀（型號：VITROS250，美國強生公司）及對應試劑進行空腹血糖（FPG）測定和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），于禁食10~12 h后抽取腹部靜脈血檢測血糖水平即FPG；于口服75 g葡萄糖粉后2 h抽取腹部靜脈血檢測血糖水平，即2 h PG。

1.3.1 頸動脈粥樣硬化檢測方法 采用全數字彩色多普勒超聲診斷儀（型號：VIVID7，美國GE公司）檢測患者雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段粥樣硬化情況，測量管腔內膜交界面至內膜與外膜處間的垂直距離，連續測量3個心動周期，取平均值，即頸動脈內膜-中層厚度（IMT）。根據2000年美國心臟協會制定的粥樣硬化斑塊分型標準分為，Ⅰ型：內膜無增厚；Ⅱ型：內膜輕微增厚；Ⅲ型：內膜下出現脂質條紋和脂質斑塊，超聲顯示均勻的低回聲取；Ⅳ型：內膜下沉積大量脂質，可伴斑塊內出血，超聲顯示表面有連續輪廓的回聲較強的纖維帽，斑塊內部脂質表現為明顯的低回聲區，伴斑塊內出血則為無回聲區；Ⅴ型：纖維化、鈣化斑塊，超聲顯示局部回聲增強；后方伴聲影或有明顯的聲衰減；Ⅵ斑塊表面不光滑，超聲顯示潰瘍邊緣有低回聲區[5]。其中Ⅰ~Ⅲ型為穩定型斑塊，Ⅳ~Ⅵ型為不穩定型斑塊。

1.3.2 相關指標檢測方法 所有患者抽取腹部靜脈血檢測FPG時均留取血清標本，采用全自動干式生化儀（型號：VITROS250，美國強生公司）及對應試劑檢測甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（s）表示，多組間計量資料比較應用F檢驗，進一步兩兩比較應用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析糖代謝異常程度與動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同糖代謝狀態的動脈粥樣硬化斑塊情況比較 三組的不穩定型斑塊發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），以T2DM組最高，其次為IGR組，最低為NGT組；IGR組、T2DM組患者內膜-中層厚度（IMT）明顯高于NGT組（P<0.05），差異有統計學意義（P<0.05），IGR組、T2DM組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組不同糖代謝狀態的動脈粥樣硬化斑塊情況比較

2.2 糖代謝異常與動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系 在糖代謝異常患者中，以有無發生不穩定型斑塊為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、降壓藥、TG、TC、LDL-C、HDL-C、降脂藥、IGR、T2DM為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、高血壓、TG、IGR、T2DM是不穩定型斑塊形成的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 不穩定型斑塊多因素Logistic回歸分析分結果

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病在我國的發病率逐年升高，已成為嚴重危害老年人群生命健康的常見疾病。冠心病的發病機制為動脈粥樣硬化病變，最先表現為動脈內中膜增厚、毛糙，逐漸增厚形成粥樣硬化斑塊，而斑塊體積逐漸增大導致管腔狹窄，造成血流受阻，其所支配區域的血氧供應不足，斑塊進一步發展失去穩定狀態，易發生破裂或出血，形成血栓[6-8]。動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致冠心病患者不良心腦血管事件發生的危險因素之一，故尋找冠心病患者不穩定斑塊形成的危險因素，早期進行干預對防治不良心腦血管時間具有十分重要的作用[9-10]。

糖尿病作為冠心病發病的危險因素之一，其在動脈粥樣硬化斑塊形成、發展中亦參與重要角色，而對于冠心病患者不同糖代謝狀態下動脈粥樣硬化斑塊穩定性的報道較少[11-12]。因此，本研究根據不同糖代謝狀態將冠心病患者細化分組，觀察各組不穩定型斑塊的發生情況。本研究根據冠心病患者糖代謝狀態分為糖代謝正常（NGT）組、糖調節受損（IGR）組、2型糖尿病（T2DM）組，三組的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、血脂水平及降壓藥、降脂藥應用情況比較，差異均無統計學意義，表明三組的上述指標相匹配，研究結果具有可比性，可反映糖代謝狀態對冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊穩定性的影響。本研究采用全數字彩色多普勒超聲診斷儀觀察頸動脈粥樣硬化病變情況，并直接測量內膜-中層厚度（IMT），可直接反映動脈粥樣硬化進展情況[13]。本研究結果顯示冠心病患者隨糖代謝正常（NGT）-糖調節受損（IGR）-2型糖尿病（T2DM）的糖代謝狀態異常的加重，患者不穩定型斑塊發生率亦依次升高，且IGR、T2DM患者IMT明顯高于NGT患者，提示IGR即可引起冠心病患者動脈粥樣硬化的形成，同時具有促進斑塊不穩定的作用。此外，多因素Logistic回歸分析結果亦顯示IGR、T2DM是影響不穩定型斑塊形成的獨立危險因素，進一步表明動脈粥樣硬化斑塊穩定性與糖代謝異常程度相關。糖代謝異常可促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，其不穩定可能與高血糖可增加糖基化蛋白形成，使血管壁上晚期糖基化終末產物沉積增多，進而促進動脈粥樣硬化的形成、發展有關。此外，高血糖還可降低血管內皮細胞中的脂質過氧化損傷和硝酸氧化物合成酶的活性，導致血管內皮功能障礙，促發血管的損傷，進而引發動脈粥樣硬化的形成、發展[14-16]。

綜上所述，冠心病患者不穩定型斑塊發生率在不同糖代謝狀態中有差異，隨糖代謝狀態異常的加重而升高，IGR即可引起冠心病患者動脈粥樣硬化的形成，并可促進斑塊不穩定。因此，對冠心病患者進行糖耐量試驗，早期發現糖代謝異常，并進行有針對性的干預，對減少冠心病患者心腦血管事件發生具有十分重要的臨床意義。

[1]鮑冬.冠心病與頸動脈粥樣硬化的相關性及應用阿托伐他汀干預的療效[J].中國老年學雜志，2014，34（3）：603-604.

[2]劉春麗，蔡輝.動脈粥樣硬化斑塊不穩定性因素的研究進展[J].實用醫學雜志，2012，28（15）：2636-2638.

[3] Wang L，Lin P，Ma A，et al.C-Peptide is independently associated with an increased risk of coronary artery disease in T2DM subjects： a cross-sectional study[J].PLoS One，2015，10（6）：e0 127 112.

[4] American Diabetes Association.Report of the expert committees on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，1997，20（7）：1183-1197.

[5] Alexander C M，Landsman P B，Teutsch S M.Diabetes mellitus，impaired fasting glucose，atherosclerotic risk factors， and prevalence of coronary heart disease[J].Am J Cardio，2000，86（9）：897-902.

[6]高揚，呂濱，侯志輝，等.冠心病合并代謝綜合征患者冠狀動脈粥樣硬化的特性[J].中華心血管病雜志，2013，41（11）：935-939.

[7] Ulusoy F R，Yolcu M，Ipek E，et al.Coronary artery disease risk factors，coronary artery calcification and coronary bypass surgery[J].J Clin Diagn Res，2015，9（5）：OC06-10.

[8]王小飛，王蕾.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊鈣化特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（10）：1022-1023.

[9] Ding D.Evaluation of plaque stability in extracranial carotid atherosclerotic disease： Role of vascular inflammation[J].J Neurol Sci，2015，349（1-2）：262-263.

[10]何文.重視頸動脈斑塊穩定性研究[J].中國醫學影像技術，2015，31（5）：643-646.

[11] Kuroda M，Shinke T，Sakaguchi K，et al. Effect of daily glucose fluctuation on coronary plaque vulnerability in patients pre-treated with lipid-lowering therapy： a prospective observational study[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8（6）：800-811.

[12] Yang H K，Kang B，Lee S H，et al.Association between hemoglobin A1c variability and subclinical coronary atherosclerosis in subjects with type 2 diabetes[J].J Diabetes Complications，2015，29（6）：776-782.

[13]林小瓊.超聲評估動脈中內皮功能價值及其與動脈硬化的關系分析[J].中國醫學創新，2015，12（1）：76-78.

[14] Wang H，Tang Z，Li X，et al.Angiographic evaluation of the effects of glucose metabolic status on progression of coronary artery lesions in patients with coronary artery disease[J].J Diabetes，2014，6（6）：541-546.

[15]路文盛，師布朵，黃群.不同血糖情況下的血管內皮功能與PGC-1α對糖尿病大血管的保護作用[J].中華內分泌代謝雜志，2013，29（6）：479-483.

[16] Mourmoura E，Couturier K，Hininger-Favier I，et al.Functional changes of the coronary microvasculature with aging regarding glucosetolerance， energy metabolism， and oxidative stress[J].Age（Dordr），2014，36（4）：9670.