間歇導尿聯合飲水計劃治療腦卒中后尿潴留的臨床觀察*

張俊霞 王鵬 焦佳偉 姬雅夢

神經源性膀胱是指神經系統損傷或其他疾病導致的神經功能異常，表現為膀胱的儲存和排空機制發生障礙[1]，是腦卒中患者常見并發癥，臨床癥狀表現為尿潴留或尿失禁。而急性期的重度腦卒中患者常表現為尿潴留，以留置導尿為主，但長期留置導尿管，極易引起患者膀胱攣縮和泌尿系感染，嚴重影響患者的康復[2]。為了幫助腦卒中患者早期重建膀胱功能，降低留置導尿管并發癥的發生率，減輕患者痛苦，提高其生活質量，本院康復中心為腦卒中后病情穩定48 h以上伴偏癱患者進行運動療法、作業療法、低頻電刺激、針灸等綜合治療，伴尿潴留者聯合間歇導尿及飲水計劃，對腦卒中患者肢體康復及膀胱功能重建取得滿意效果，現報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2015年2月，本院康復中心及神經內科收治的腦卒中后尿潴留患者80例，按隨機數字表法分為試驗組40例和對照組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料及病情比較

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 所有納入患者符合《全國第4屆腦血管疾病會議》的診斷標準[3]，并經MRI或CT檢查確診為首次發作的腦卒中偏癱患者伴有不同程度的尿潴留；生命體征穩定48 h以上，意識清楚或輕度嗜睡，自愿參與實驗的患者。

1.2.2 排除標準 B超檢查報告示泌尿系畸形、腫瘤、結石或男性嚴重前列腺肥大患者；嚴重認知功能障礙、智能障礙患者；糖尿病及嚴重肝腎功能不全患者；腦出血手術后患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實行留置導尿、自行飲水及常規康復護理。拔出尿管后，不能自行排尿者給予重新留置導尿管，根據患者情況采用14-16號雙腔氣囊導尿管，嚴格無菌操作下進行留置導尿術。定時更換導尿管及尿袋，更換導尿管2周/次及更換尿袋5 d/次。保持會陰部清潔，分別于早晚用溫開水清潔會陰部，然后0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次。鼓勵患者多飲水2000~4000 mL。拔出尿管后可自行排尿者，利用觸發點及手法增加腹壓促進排尿。常見觸發點有叩擊（在恥骨上區用手指輕快叩擊，頻率100次/min）或觸摸恥骨上區，牽拉陰毛，摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等[5]。按摩法，毛巾用溫度38~42 ℃的溫水加溫，在患者膀胱區順時針輕柔按摩促進排尿[1]。手法增加腹壓排尿訓練方法，Valsalva法：患者取坐位，身體前傾充分放松腹部，同時屈髖關節和膝關節，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出分散壓力，指導患者屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部增加腹壓促進排尿[6]。Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在臍下即膀胱頂部，逐漸向膀胱頸部即內下方加壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時禁忌使用暴力和恥骨上直接加壓，應緩慢輕柔。因膀胱內壓力大于40 cm H2O可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟引起腎積水、腎衰竭等嚴重并發癥。

1.3.2 試驗組 采用間歇導尿、制定飲水計劃及常規康復護理。（1）間歇導尿法，向患者和家屬講解尿潴留長期留置尿管易引起泌尿系感染、膀胱攣縮、腎積水、腎衰竭等嚴重并發癥及盆底肌訓練方法及良好療效[7]，并進行心理安慰，以取得患者信任配合拔除留置尿管，使用10號的一次性無菌導尿管行無菌間歇導尿。（2）間歇導尿前利用觸發點及手法增加腹壓促進排尿。（3）根據患者殘余尿量決定導尿的時間及次數，在患者不能自主排尿的情況下，可4~6 h/次導尿。當患者有自主排尿時可延長至6~8 h/次，殘余尿量小于100 mL時停止導尿。（4）制定飲水計劃：患者每日的液體入量為1500~2000 mL，不要喝太多含有咖啡堿的飲品，例如咖啡、茶或汽水。指導患者計入飲食中的水分，早、中、晚各飲水400 mL，兩餐中間飲水200 mL，晚20點至次日清晨6點不再飲水，便于患者及照顧者觀察排尿次數和每次排尿量，同時利于膀胱有規律的充盈[8-9]。

主管護士認真做好兩組患者的健康教育及安全教育，關心、尊重患者，指導治療效果好的患者及時表達心得，增加患者的康復信心，以正確、積極的心態對待康復治療。指導兩組患者堅持盆底肌訓練[10]，取舒適體位全身放松，進行提肛肌收縮及放松鍛煉，每次持續5~10 s以上，連續10~30遍，3~5次/d，3周1個療程，共治療兩個療程。

1.4 評定方法及標準 6周后評定兩組患者治療效果：（1）殘余尿量：患者有尿意后先鼓勵其自行排尿，當不能排出時，立即進行無菌導尿，引出的尿量即為殘余尿量。（2）尿路感染例數：治療后每周進行中斷尿（要求在膀胱內停留4~6 h以上）的細菌培養，陰性為無細菌生長，陽性為菌落計數革蘭氏陰性桿菌>105 cfu/mL，革蘭氏陽性桿菌>104cfu/mL[4]。（3）平衡膀胱的例數：患者殘余尿量與自行排尿量的比值接近 1：3[8]。

1.5 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以（s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比進行描述，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

6周后與對照組相比，試驗組患者膀胱殘余尿量明顯減少，尿路感染人數減少，達到平衡膀胱的人數增多，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者殘余尿量、尿路感染數、平衡膀胱數比較

3 討論

尿潴留是腦卒中患者常見的并發癥極易引起急性或慢性泌尿系統感染、腎積水、腎衰竭等并發癥。排尿反射涉及軀體神經及植物神經，由位于旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞所控制。主要由膀胱逼尿肌收縮、尿道外括約肌舒張、尿道內括約肌舒張協同完成排尿過程[11]。腦卒中后由于中樞神經系統的損傷，脊髓暫時性休克，從而來自膀胱壁的排尿沖動不能向上傳遞至大腦而產生尿意，出現逼尿肌無反射、逼尿肌松弛、尿道外括約肌松弛、尿道口內括約肌緊張而導致尿道口壓力大于膀胱壁壓力出現尿潴留[12]。

急性期腦卒中患者伴尿潴留需要留置導尿管。持續留置導尿管，可以間斷引流、隨時沖洗具有使用方便，利于保持患者衣服及床單位干燥，但留置導尿難以建立反射性膀胱，而且長期留置尿管極易引起患者尿路逆行感染導致血尿、膀胱結石、膀胱慢性萎縮等嚴重并發癥，患者會出現焦慮、恐懼、自卑心理，從而影響患者肢體康復，降低其生活質量[7]。根據腦卒中后發生尿路感染的相關危險因素分析表明，留置導尿引起尿路感染的概率每天可增加3%~10%，是發生尿路感染的主要危險因素[12]。留置尿管1 d，尿管的表面即可形成一層生物被膜，破壞尿道的正常生理環境，為細菌的黏附和定植創造了條件，破壞了膀胱對細菌的機械防御能力，因此尿道黏膜對細菌的抵抗能力大大減弱，增加發生尿路感染的機會[13]。尿潴留易導致細菌繁殖并發尿路感染，且難以治愈反復復發，嚴重影響患者預后及功能康復。因此，早期、系統、正確的膀胱康復護理，對改善和恢復患者的肢體及膀胱功能尤為重要。膀胱康復訓練的目的是使患者能夠隨時隨地控制排尿，膀胱殘余尿量<100 mL，無并發癥發生。總的原則是：（1）恢復膀胱的正常容量，增加膀胱的順應性；（2）減少尿潴留；（3）減少和避免泌尿系統感染和結石形成等并發癥；（4）恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，更好的保護腎臟功能；（5）恢復自主控尿能力[14]。

間歇導尿指患者有尿意時或4~6 h無自主排尿時將尿管插入膀胱排空后立即拔除尿管的排尿方式[1，7]，前提是膀胱容量足夠、膀胱內低壓力（<40 cm H2O）及尿道有足夠的阻力。膀胱生理安全容量400 mL，安全壓力（30~40 cm H2O）[15]。導尿可4~6 h/次，結合攝入量靈活控制，避免膀胱憋脹才導尿，膀胱過度憋脹容易引起植物神經過反射，造成患者頭疼、面色潮紅、血壓增高等不良反應。間歇導尿使患者處于相對不帶尿管狀態，避免了患者因長期留置導尿管造成嚴重并發癥及焦慮心理，提高患者運動、認知康復訓練的依從性，促進患者更好的回歸家庭及社會。間歇導尿與留置導尿相比能明顯減少尿路感染的發生率，是因為間歇導尿避免了過多的殘余尿量及導尿管長期留置體內的不良影響，避免了尿管對尿道的長期壓迫和可能發生的局部缺血缺氧性壞死，避免了對尿道的再損傷。間歇導尿使膀胱規律的充盈與排空，避免了因無尿液充盈而引起的膀胱攣縮，利于保護尿道生理形態與功能，使患者逐步建立相對規律的貯尿排尿反射，為自我控尿功能的恢復、肢體功能康復訓練及最大程度回歸社會建立基礎。間歇導尿的時間是根據吳氏定律：細菌在膀胱內的濃度是一個指數型曲線，一般開始時細菌濃度隨著尿量增加而降低，因時間延長，細菌會不斷繁殖導致細菌濃度上升，并逐步超過起始濃度，從最初細菌濃度降低到逐漸達到起始濃度水平的時間段為安全排空期[8]。間歇導尿在安全排尿期內排尿，充分降低尿路感染的發生及減少殘余尿量。

飲水計劃使患者膀胱能定時充盈，交替增加膀胱容量，促進膀胱功能的恢復，促使排尿貯尿反射的重新建立。膀胱訓練的基礎措施包括指導患者定時、定量飲水和定時排尿。每次飲水量以400~450 mL為宜，使其后排尿時膀胱容量達到生理安全容量400 mL左右。正常成人每天總尿量大約1500 mL。飲水和排尿的間隔一般在1~2 h，并且與體位、氣溫和心理緊張程度密切相關。臥位、心理緊張及氣溫低易引起排尿間隔時間縮短，反之延長?；颊呙刻斓囊后w入量為150~2000 mL，指導患者不要喝太多含有咖啡堿的飲品，例如咖啡、茶或汽水。制訂飲水計劃表指導患者按計劃飲水和排尿，并監督患者具體飲水控制情況，比較實行飲水計劃前后尿量情況。指導患者嚴格按飲水計劃表飲水早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食中的水分，兩餐中間飲水200 mL，晚20點至次日清晨6點不飲水，使膀胱有規律的充盈。間歇導尿聯合飲水計劃使膀胱周期性的擴張與排空，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。反復多次的排尿動作，給予大腦正確的反饋，逐漸形成排尿反射及排尿的正常節律，使膀胱維持近似生理狀態并減少泌尿系感染[9]。因此患者病情穩定、無大量輸液，應早期進行間歇導尿聯合飲水計劃維持膀胱正常的生理狀態，促進平衡膀胱的建立。本研究結果表明，間歇導尿聯合飲水計劃對腦卒中后尿潴留患者具有恢復膀胱功能提高生活質量的積極意義，證明腦卒中伴尿潴留患者通過間歇導尿聯合飲水計劃使其殘余尿量減少，尿路感染人數減少，達到平衡膀胱的人數增多，進一步說明膀胱周期性的擴張與排空，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。間歇導尿和飲水計劃同時具有操作簡便、無副作用、無需特殊設備，并且能充分調動患者主動參與康復治療，更好地促進患者肢體及膀胱功能康復，促使患者早日重返社會，減少對照顧者的依賴，減輕家庭和社會經濟負擔，是一種安全、有效的治療方法。

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