感覺統合訓練對維持性血液透析患者認知功能的影響*

柴春香 陳學勛 張海波 曹波 牟靈英

慢性腎臟病已成為全球健康問題，神經系統并發癥幾乎出現在所有的終末期腎臟病患者中，從中樞系統到周圍神經系統各個階段均可能受到影響[1]。維持性血液透析患者存在認知功能障礙的比例顯著高于腎功能正常的其他患者及普通人群，其中80%伴有不同程度的認知功能損害[2-3]。認知功能損害給維持性血液透析患者的用藥、治療、護理等帶來困難，重度認知障礙也給社會及家庭帶來沉重的負擔，且嚴重影響維持性血液透析患者的生活質量。感覺統合是指人的大腦將從各種感覺器官傳來的感覺進行多次分析、綜合處理，并作出正確應答，使個體在外界環境的刺激中和諧有效的運作[4]。有研究報道感覺統合訓練在兒童智力開發、常態老年人中起到良好的效果[5]。本研究旨在探討感覺統合訓練對維持性血液透析患者認知功能的影響，以尋求改善或延緩維持性血液透析認知功能損害的有效措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2013年6月于本院腎臟內科（血液凈化中心）行維持性血液透析治療并符合輕度認知功能障礙（MCI）診斷標準的規律門診維持性血液透析患者48例作為研究對象。本研究經醫院倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書。按年齡段、性別進行分層隨機分組，訓練組26例，其中男16例，女10例，平均年齡（50.71±11.19）歲，平均受教育年限（9.17±2.49）年，平均血液透析時間（19.60±3.92）個月，MoCA 量表評分（21.36±2.64）分，BI指數（70.32±22.62）分。對照組22例，其中男12例，女10例，平均年齡（50.86±11.02）歲，平均受教育年限（10.13±3.82）年，平均血液透析時間（19.79±3.75）月，MoCA量表評分（21.76±2.24）分，BI指數（69.82±21.18）分。兩組性別、年齡、教育程度、MoCA量表評分、ADL-BI評分及血液透析時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標準 納入標準：（1）年齡大于35歲，接受透析治療不少于6個月，每周透析時間不少于12 h，且病情相對穩定無影響認知功能及調查的急性并發癥。（2）患者均符合MCI診斷標準：①患者或親屬主訴認知障礙；②患者或親屬報告其認知功能在過去1年里與以往相比出現衰退；③臨床評定證明存在記憶障礙或其他一項認知功能障礙；④沒有嚴重的日常生活能力減退；⑤認知功能損害尚未達到癡呆的診斷標準；⑥MoCA量表評分18~25分，BI評分40~95分[6]。排除標準：（1）有尿毒癥腦病及急性并發癥；（2）存在嚴重的視力、聽力障礙，體質虛弱影響檢查；（3）有嚴重的頭部外傷史，腦卒中及腦出血病史，精神疾病史及長期服用抗精神病或影響認知的藥物；（4）患有其他可能影響認知的疾病（如系統性紅斑狼瘡、腦炎、癲癇、腫瘤、多發性硬化、甲狀腺功能低下、酗酒或濫用藥物等）；（5）缺勤>5 d，有急性并發癥或其他特殊情況不能堅持訓練的予以剔除，同時將分層選入患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 訓練方法 本研究訓練方法是在專業訓練老師指導下，由2名經過培訓的心理學醫生根據感覺統合訓練原理，結合當前感覺統合訓練方法制訂，并負責定時隨訪及訓練效果監測評估。訓練組在專業訓練老師指導下，由經過專業訓練的醫師在每周訓練日，進行訓練1.5 h。具體方法：（1）視聽統合訓練，包括綜合訓練、健腦呼吸訓練、視覺功能訓練、閱讀訓練等。（2）手眼腦協調訓練，包括做認圖、折紙、計算、物品分類等活動。（3）日常生活能力的訓練，選擇患者熟悉且與日常生活方式密切聯系的生活內容，訓練患者日常生活自理能力，盡可能讓患者自己料理生活，如進食、穿衣、洗漱等。培養患者良好的飲食、睡眠、運動、排泄、服藥等習慣[5]。持續3個月，記錄考勤。對照組不進行任何干預訓練。

1.3.2 評估方法 （1）MoCA量表包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個方面的認知評估，共計30分[7]。輕度認知障礙18~25分。分數增加為改善，顯效：總分增加>2分；有效：增加1~2分；無效：增加<1分。總有效率=顯效率+有效率。（2）ADL-BI評分：共10個條目，包括排便、排尿、修飾、如廁、進食、轉移、運動、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測量用5~10 min，滿分100分，≥95分為正常，75~94分為輕度依賴，50~74分為中度依賴，21~49分重度依賴，≤20分為完全依賴[8]。

1.4 統計學處理 所有數據均經SPSS 17.0統計軟件處理，等級資料采用Ridit分析，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組訓練前后MoCA量表評分比較 訓練組與對照組平均Ridit值分別是R1=0.36，R2=0.62，總R=0.50，訓練組R值小于總R值，比較差異有統計學意義（P<0.05）；對照組R值大于總R值，比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組比較，訓練組顯著優于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組訓練前后MoCA量表評分比較 例（%）

2.2 兩組訓練前后MoCA、ADL-BI評分比較 訓練后，訓練組MoCA量表評分、ADL-BI評分均優于訓練前及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組訓練后MoCA量表評分低于訓練前，比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組訓練前后ADL-BI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組訓練前后MoCA、ADL-BI評分比較（s） 分

表2 兩組訓練前后MoCA、ADL-BI評分比較（s） 分

*P<0.05，與對照組訓練后比較

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3 討論

長期維持性血液透析患者常伴有抑郁、焦慮、恐慌、軀體化不適、心理障礙等神經精神系統損害，約有80%維持性血液透析患者伴有不同程度的認知功能損害[1-2]。曾有報道發現在長期血液透析治療患者中，存在認知功能障礙的比例顯著高于腎功能正常的其他患者及普通人群，出現認知功能損害機制可能與血液透析本身，以及慢性腎衰竭所致的貧血、代謝障礙、微炎癥狀態和尿毒癥毒素等因素有關，但各種因素究竟起何作用，有多大的作用，還有待進一步研究[3，7-8]。許多研究對維持性血液透析患者進行護理心理干預后，取得了良好的效果，改善了患者心理障礙及生活質量[7，9-11]。但大多數研究者進行心理干預的患者已是伴有明顯心理障礙的患者，多數采用簡易精神狀態量表（MMSE）進行認知功能評估，MMSE量表是國際通用認知損害的篩查量表，近年來研究表明，MMSE量表的敏感性較低，且主要注重記憶及語言的損害而忽略了對執行功能損害的評估[12-13]。對早期出現認知功能損害的診斷及干預欠缺。而本研究采用的MoCA量表包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個方面的認知評估，共計30分[12，14]。與MMSE量表比較，MoCA量表做了大量的改進，有研究表明MoCA量表對血液透析患者認知功能損害的敏感性及診斷效能比MMSE量表更高，是一個簡便，高敏感性的認知篩查工具，能早期、準確的篩查血液透析患者的認知功能損害[12-14]。故本研究采用更為敏感的MoCA量表對維持性血液透析患者進行評估。本研究結果顯示，維持性血液透析患者認知功能損害比例72%，日常生活活動能力巴氏指數多集中在輕-中度依賴，與以往報道相似[2-3]。對照組MoCA量表評分較3月前有所下降，說明維持性血液透析患者認知功能水平隨著疾病病程延長及血液透析月齡的增加而下降，具體機制尚不明確，可能與以往報道的因素有關[3，7，9]。

在改善維持性血液透析患者認知功能障礙上，多數學者采取血液凈化、藥物等治療，而忽略了認知功能的訓練。李香玲等[9]研究分析了不同血液凈化方式對慢性腎衰竭患者認知功能的影響，發現血液透析濾過與血液灌流均有較好的效果，具體機制認為可能與改善內環境、糾正代謝性酸中毒、改善營養狀態等有關，但長期效果及更深入的研究尚不明確。感覺統合訓練可使感受器接受更多的傳入性神經沖動，激活腦細胞促進大腦功能的可塑性發展。有些研究報道感覺統合訓練在開發兒童青少年智力和改善常態老年人認知功能方面的作用顯著[5]。本研究結果顯示，通過訓練的患者有效率明顯高于對照組，訓練組通過3個月的感覺統合訓練，訓練后，訓練組MoCA量表評分、ADL-BI評分均優于訓練前及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。說明經過感覺統合訓練能明顯改善維持性血液透析患者認知水平和日常生活活動能力。感覺統合訓練長期效果及聯合先進的血液透析方式效果是否更好需待進一步的觀察研究。

本研究利用感覺統合訓練在患者血液透析時進行相關訓練，無需額外時間進行集中訓練，無需額外增加患者經濟負擔，不但可改善維持性血液透析患者認知水平和日常生活活動能力，而且提高了患者用藥、診療、護理的依從性，從而提高維持性血液透析患者的生活質量。值得在伴有認知功能障礙的維持性血液透析患者中推廣應用。

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