兩種神經(jīng)阻滯方法對(duì)老年糖尿病患者下肢手術(shù)麻醉效果的影響

連祥基，徐 昊，龍?jiān)姍眩◤V州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511447）

近年來，糖尿病的發(fā)病概率在不斷增高，在手術(shù)麻醉過程中，老年糖尿病所并發(fā)的神經(jīng)、心血管系統(tǒng)和腎臟疾病是風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。針對(duì)患有糖尿病的老年患者的下肢手術(shù)麻醉，則需要謹(jǐn)慎選擇方法，以保證在圍手術(shù)期患者的安全。在我國(guó)的麻醉方法中，硬膜外神經(jīng)阻滯方法最為普遍，又曾有報(bào)道腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用在老年患者下肢手術(shù)的效果斐然[1]。筆者就入院治療擬行單側(cè)下肢手術(shù)的30例糖尿病老年患者，分為兩組，分別應(yīng)用腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與硬膜外神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行麻醉，比較其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院入院治療的年齡在65歲以上，診斷時(shí)間大于1年的糖尿病患者，擬行單側(cè)下肢手術(shù)的30例，隨機(jī)分為A組與B組，每組15例。A組男9例，女6例，平均年齡71歲。其中因骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的有11例，需做小腿中下段的截肢的有2例，需下肢清創(chuàng)2例。B組男7例，女8例，平均年齡75歲。其中因骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的有12例，需做小腿中下段截肢的有1例，需做膝關(guān)節(jié)的鏡檢的有1例，需做下肢清創(chuàng)的有1例。

1.2 方法：A組患者行神經(jīng)刺激器定位，確定腰叢與坐骨神經(jīng)，之后分別予羅哌卡因0.375%的25 ml和0.5%的20 ml。B組患者以L2～3作穿刺點(diǎn)，做硬膜外神經(jīng)阻滯。之后觀察兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化、阻滯效果和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察與記錄患者在進(jìn)行麻醉前后，于5 min、15 min、30 min、60 min和術(shù)后60 min的舒張壓（DPB）、收縮壓（SBP）以及心率（HR）的數(shù)值。②于注射之后至患者感覺疼痛時(shí)，針刺測(cè)定患者的感覺神經(jīng)阻滯的情況。對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，則采用的是改良Bromage評(píng)分法，即：正常0分，抬不起下肢但可活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)為1分；下肢不能伸直或抬起，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)為2分；下肢不能伸直或抬起，膝、踝關(guān)節(jié)不能彎曲為3分。正確記錄下患者感覺神經(jīng)阻滯的起效具體時(shí)間，即在注射后，用針刺在阻滯區(qū)域，患者皮膚的痛覺消失時(shí)；感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，即在注射后，患者的傷口疼痛時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效具體時(shí)間，即注射后，Bromage評(píng)分到1分時(shí)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，即注射后到Bromage評(píng)分到2分時(shí)。③麻醉效果的記錄區(qū)分：于術(shù)中，不需要任何藥物來輔助為優(yōu)；需要輔助應(yīng)用杜氟合劑一個(gè)劑量為良；需要其他鎮(zhèn)痛劑或麻醉方案為差。④對(duì)患者術(shù)后的24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用情況、患側(cè)肢體的感覺情況、肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況、尿潴留情況以及發(fā)生惡心、嘔吐的情況做記錄[2]。

表1 圍麻醉期時(shí)SBP、DBP和HR的變化

表1 圍麻醉期時(shí)SBP、DBP和HR的變化

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉后 術(shù)后1 h 5 min 15 min 30 min 60 min SBP（mm Hg） A組 135±20 133±20 135±19 135±19 135±17 133±18 B組 134±19 133±18 134±19 129±19 134±17 133±17 DBP（mm Hg） A組 74±10 72±10 73±10 74±10 73±9 74±9 B組 74±11 75±10 72±10 70±10 70±9 75±10 HR（次/min） A組 75±9 76±8 74±7 75±7 74±7 76±7 B組 76±8 76±7 73±5 72±4 71±4 72±4

表2 兩組患者在感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯上的時(shí)間比較min）

表2 兩組患者在感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯上的時(shí)間比較min）

分組 感覺阻滯 運(yùn)動(dòng)組織起效時(shí)間 維持時(shí)間 起效時(shí)間 維持時(shí)間A組 9±7 881±190 15±7 305±89 B組 10±9 450±121 20±8 271±67

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)沒有發(fā)生惡心、嘔吐以及尿潴留情況，輸液量與手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后，A組患者較B組患者在15 min、30 min時(shí)的收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）高，心率（HR）快；B組患者在30 min時(shí)的收縮壓（SBP）、在15 min、30 min、60 min的舒張壓（DBP）較麻醉前低；在術(shù)后48 h發(fā)生尿潴留的概率中，B組高于A組。兩組患者在術(shù)后，沒有出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、局部的血腫、神經(jīng)系統(tǒng)新出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，手術(shù)前后相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

3 討論

在腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的術(shù)中體現(xiàn)，其對(duì)患者生理干擾是較小的，且循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中未出現(xiàn)低血壓情況，術(shù)后未出現(xiàn)尿潴留情況，阻滯的成功率高[3-4]。

糖尿病患者可對(duì)局部麻醉藥物有著高度敏感性，會(huì)增加出現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。老年患者由于普遍病程長(zhǎng)，多數(shù)患者同時(shí)合并著不同程度的周圍神經(jīng)病變。而A組患者在術(shù)中不應(yīng)用腎上腺素，刺激電流為0.5 mA，術(shù)后沒有出現(xiàn)新增并發(fā)癥。

總之，在老年糖尿病患者的下肢手術(shù)麻醉中，應(yīng)用腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的成功率高，生理影響小，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 何文政,林成新,劉敬臣.兩種神經(jīng)阻滯方法用于老年糖尿病患者下肢手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,25(3):483.

[2] 向志雄,羅玉翔,王宇飛.神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術(shù)麻醉探討[J].河北醫(yī)學(xué),2013,12(9):1853.

[3] 何文政,林成新,王海棠,等.腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年糖尿病患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,14(9):1808.

[4] 于曉榮,李 揚(yáng).神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年心臟患者下肢手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的影響[J].心臟雜志,2012,25(3):630.