吻合器痔上黏膜環切術加外痔剝除術治療混合痔的臨床體會

李 莉，劉 暉，高衛峰，馬 劍 (天津市海河醫院普外科，天津 300350)

混合痔是內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和同一方位的外痔靜脈叢互相融合，從而形成一整體的病理性肛墊隆起組織，其兼有內痔和外痔兩種特性。吻合器痔上黏膜環切術(PPH)近年來已被廣泛應用于混合痔的治療。筆者分別采用PPH 加外痔切除術和傳統外剝內扎術治療混合痔，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010 年5 月～2014 年1 月我院收治的混合痔患者124 例，男71 例，女53 例，年齡22 ～78 歲。符合2006 版《痔臨床診療指南》痔診斷標準的Ⅲ度內痔及以內痔為主的混合痔患者，臨床表現為反復便血、疼痛、腫物脫出，保守治療效果欠佳，需行手術治療［1］。排除精神病、嚴重器質性疾病、腦出血、腦栓塞、凝血障礙患者和合并有肛裂、肛瘺、肛門膿腫等肛門疾病者。隨機分為觀察組和對照組兩個組別。兩組患者的年齡分布、性別組成、主要癥狀比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法:觀察組:采用PPH 加外痔剝除術。蛛網膜下腔阻滯麻醉滿意后，患者取截石位。先剝除混合痔外痔部分，擴肛，將環形肛管擴張器插入肛管，將脫垂的痔和黏膜盡量向肛管內送入，于四角將擴張器與會陰部皮膚固定。取出內栓，用2 ～0 進口縫線在齒狀線上約3 ～4 cm 處做1 圈或2 圈黏膜下荷包縫合。將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結，旋緊吻合器，擊發吻合器，靜待20 s。女性患者在旋緊吻合器后需檢查陰道后壁是否光滑。將吻合器旋松后移出，檢查切除黏膜的完整性，吻合口活動性出血的部位要縫扎止血。對照組:采用傳統的外剝內扎術。在痔基底部作一“V”形切口，注意只剪開皮膚，沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離達齒線。在內痔基底結扎，剪除痔塊。多個痔塊之間保留保留足夠的皮膚。術前準備及術后處理:兩組術前準備及術后處理一致。術前給予灌腸，術前30 分給予頭孢呋辛鈉預防感染，術后6 h 進半流質食物，給予止血等對癥治療。

1.3 療效評價:比較兩組患者手術時間、住院時間、治愈率和總體滿意度。總的療效評定標準參照《痔診治暫行標準》分為治愈、好轉和無效。治愈:經治療后癥狀消失，無并發癥;好轉:經治療后癥狀體征改善;無效:經治療后癥狀體征無變化。所有患者對手術過程及療效進行總體滿意度評分，分值0 ～100 分，0 分表示非常不滿意，100 分表示完全滿意。比較兩組患者術后并發癥，包括尿潴留、肛緣水腫、排便困難、肛管狹窄、肛門瘙癢的發生情況。比較兩組患者術后1 天、3 天、1 周、3 個月的疼痛情況。疼痛評價采用0 ～10 分:0 分:非常愉快，無疼痛;1 ～2 分:有一點疼痛;3 ～4 分:有輕微的疼痛，能忍受;5 ～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7 ～8 分:疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠;9 ～10 分:劇烈疼痛，哭泣。

1.4 統計學方法:應用SPSS 15.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較:手術時間、住院時間、有效率、患者滿意度的比較見表1。兩組住院時間比較有統計學差異，觀察組住院時間明顯縮短。觀察組治愈62 例，治愈率為100%;對照組分別為治愈56 例，好轉6 例，無效0 例，治愈率為90.0%。兩組總治愈率比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術療效比較

2.2 兩組術后并發癥情況比較:觀察組肛緣水腫、肛門瘙癢、肛管狹窄的發生率均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。而在尿潴留和排便困難方面與對照組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較［例(%)］

兩組術后1 天、3 天、1 周、3 個月的疼痛情況比較:兩組患者術后第1 天疼痛情況比較差異無統計學意義，而術后第3天、1 周、3 個月的疼痛情況比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后1 天、3 天、1 周、3 個月的疼痛情況比較

表4 兩組術后1 天、3 天、1 周、3 個月的疼痛情況比較

注:與對照組相比，①P ＜0.05

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3 討論

混合痔是目前發病率較高、最常見的肛腸疾病。其手術治療包括傳統的外剝內扎術和PPH 聯合外痔剝除術等。但單純PPH 術主要針對內痔或伴有外痔程度較輕的患者，對于混合痔伴有嚴重外痔的患者，PPH 術效果往往不理想。臨床工作中改良原有術式，將PPH 與外痔剝除術相結合在混合痔的治療中已有一定的應用。

本組資料顯示，觀察組在治愈率、患者滿意度方面與對照組比較差異無統計學意義，而住院時間有明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義。說明PPH 加外痔切除術與傳統的外剝內扎術是同樣安全、治療混合痔的有效方法，并且縮短了住院時間。

混合痔的治療重在消除和減輕主要癥狀，因此觀察混合痔術后的并發癥非常重要。外剝內扎術易損傷齒線及齒線上下黏膜和皮膚，創面較大，創面愈合時間長。PPH 切除痔的同時，對遠近端黏膜進行吻合，荷包縫合時僅達黏膜下層，不損傷肛墊，切除少許外痔，不易發生肛門狹窄。宋培棟等報道傳統外剝內扎術后易并發肛緣水腫及肛門狹窄［2］。本組資料亦顯示，術后觀察組肛緣水腫、肛門瘙癢、肛管狹窄的發生率均明顯少于對照組，差異有統計學意義。本研究中一例PPH 加外痔剝除術后患者肛緣水腫重，我們體會與術后殘留皮贅較多有關，因此主張切除外痔的同時，將多余的皮贅適當切除，保留一定的皮橋，若1 周后水腫仍未消退或形成血栓者，應及時切開、減壓、剝離血栓以減少疼痛。若有膿腫形成，應及時切開引流，防止感染擴散。肛緣水腫形成原因復雜，需以預防為主、積極治療。

肛門疼痛是術后患者主訴最主要的癥狀。PPH 切除外痔的創口小，疼痛感較傳統外剝內扎術要輕，時間也短。筆者發現觀察組較對照組術后第3 天、2 周、3 個月的疼痛情況明顯改善。何立輝等研究亦證實PPH 加外痔切除術的療效優于單純PPH［3］。

綜上所述，PPH 加外痔剝除術治療混合痔，操作簡單，安全有效，在并發癥和恢復方面等明顯優于傳統的外剝內扎術，是目前治療混合痔一種較理想的手術方式，臨床工作中可適當擴大PPH 加外痔切除術的適應證范圍。

［1］ 宋維亮，王振軍.痔的現代治療評價［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(2):116.

［2］ 宋培棟，安阿玥.痔上黏膜環形切除術聯合外痔切除術治療混合痔的療效觀察［J］.山東醫藥，2012，37(19):86.

［3］ 何立輝，周敬學，羅先文，等.吻合器痔上黏膜切除術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床療效［J］.2012，33(3):426.