妊娠期糖尿病的合理管理對妊娠結局的影響

夏燕卿，楊 林，何玉玫 (廣東醫學院附屬東莞市第八人民醫院婦產科，廣東 東莞 523325)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現的或發現的糖尿病，糖尿病孕婦中80%以上為GDM，世界各國報道GDM 發生率1%～14%，我國GDM 的發生率為1%～5%，近年來有明顯增高的趨勢［1］。加深對GDM 的認識，加強GDM 知識的宣教，積極做好孕期保健，爭取對妊娠期糖尿病的早期診斷、早期治療，合理系統的管理，降低GDM 對母嬰的危害。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009 年1 月～2012 年1 月在我院住院分娩294 例妊娠期糖尿病孕婦，其中經過產前檢查確診并在孕期進行系統合理管理的孕婦224 例為研究組A，平均年齡(27.8±6.4)歲，平均孕周(36.4±3.7)周。臨產前確診在孕期未進行系統合理管理的孕婦70 例為研究組B，平均年齡(28.4±5.6)歲，平均孕周(37.8±2.9)周。隨機抽取同期分娩的血糖正常的和研究組的一般指標無差異的具有可比較意義的孕婦200 例為對照組C，平均年齡(26.9±5.4)歲，平均孕周(37.3±2.3)周。三組孕婦的年齡、孕周、孕產次、分娩時的身體狀況、分娩時的體重相匹配，具有可比性。

1.2 孕期管理的方法:根據第2 版《妊娠合并糖尿病－臨床實踐指南》的篩查和診斷標準，兩次或兩次以上空腹血糖≥5.1 mmol/L 或OGTT 正 常 值 空 腹＜5.1 mmol/L，1 h ＜10 mmol/L，2 h ＜8.5 mmol/L，任何一點血糖達到或超過上述標準即稱OGTT 陽性。確診為GDM 的孕婦住院系統控制血糖。血糖控制良好的標準為空腹3.3 ～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3 ～5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖為4.4 ～6.7 mmol/L，夜間血糖為4.4 ～6.7 mmol/L。①確診為GDM 患者在營養師指導下，采用個體化調控，選擇適合孕婦口味的飲食和適當運動。根據孕婦BMI、每天活動量、孕周，計算每天基本總熱量(身高－105)×30+350。三大營養物質碳水化合物占55%～60%、脂肪20%～25%、蛋白質15%～20%，每天按6 餐分配，早餐10%，早點10%，午餐30%，午點10%，晚餐30%，晚點10%。列舉日常三大營養物質每份食物的重量能量，供孕婦選擇。同時配合以輕體力有氧運動如散步、游泳、孕期體操等活動，3次/d。餐后休息0.5 ～1 h 后運動，運動持續半小時，心率有增快并伴身體微發汗為佳。②經過規范飲食及運動療法控制實施治療1 周后，血糖不能控制良好的患者，則加用胰島素治療，及時調整血糖水平在良好水平范圍。③孕期母兒監護:GDM 患者要積極監測血糖水平和孕婦體重增長情況，孕早期每周監測血糖1 次至妊娠第10 周，妊娠中期每兩周檢查1 次血糖，每月還要測定腎功能和糖化血紅蛋白含量、泌尿系感染監測，同時進行眼底檢查，了解肝腎功能和糖尿病分級。孕32周后每周1 次檢查，每周1 次NST。監測孕婦基本狀況如孕婦體重增長情況、血壓、水腫情況，監測血糖、糖化血紅蛋白、血白蛋白、尿蛋白、尿酮體等，還要監測胎兒情況如生長發育指數、羊水量、胎兒生物物理評分以及胎兒胎盤功能等。每四周1 次產科B 超，36 周后每周2 次NST。

1.3 統計學方法:采用SPSS 12.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，連續變量用方差分析。

2 結果

2.1 三組孕婦并發癥的比較:研究組A 與對照組C 并發癥如胎膜早破、羊水過多、娠期高血壓、剖宮產率、產后出血發病率均低于研究組B(P ＜0.05)。而研究組A 與對照組C 比較，這些并發癥的發病率差異無統計學意義。而研究組B 均高于對照組C(P ＜0.05)。對照組C 的剖宮產率均低于研究組A、研究組B(P ＜0.01)。詳見表1。

2.2 三組圍產兒并發癥的比較:研究組A 與對照組C 比較，圍產兒的并發癥如新生兒低血糖、胎兒窘迫、早產、巨大兒、新生兒窒息均低于研究組B。研究組A 與對照組C 比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。而研究組B 高于對照組C(P ＜0.01)。詳見表2。

表1 三組孕婦圍生期并發癥的比較［例(%)］

表2 三組圍產兒并發癥的比較［例(%)］

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病對母嬰的危害:近年來，我國妊娠期糖尿病的發病率逐年增高，對母嬰的生活質量存在較大危害。妊娠中晚期會發生高胰島素血癥，巨大胎兒形成除了與孕婦血糖高有關外、還與GDM 孕婦脂代謝異常有關。除此以外，胎兒缺氧，胎兒生長受限，嚴重者會早產。孕婦血糖控制不理想，會使新生兒患有低血糖腦病。因此，所有孕婦在24 ～28周都要進行50 g 葡萄糖篩查，篩查陽性者再行OGTT 檢查，這樣更有利于早期診斷。妊娠期糖尿病高危因素包括:年齡大于25 歲;孕前體重超過正常;糖尿病家族史、糖耐量異常史;多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史;無明顯原因多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征史;反復念珠菌感染。有這些高危因素的孕婦，即使早期篩查陰性，也不排除后期再發生糖代謝異常的可能，在妊娠24 ～28 周期間再次重復葡萄糖篩查［2］，必要時及時干預。

3.2 妊娠期糖尿病的合理系統管理:隨著我院對妊娠期糖尿病篩查和系統合理的管理，GDM 孕婦母嬰并發癥明顯降低。本研究結果顯示，孕期合理系統的管理使GDM 孕婦的母嬰并發癥風險沒有明顯升高，與血糖正常孕婦的風險相當。而未經合理系統管理的孕婦，效果差。因此，對妊娠期糖尿病的孕婦加強孕期管理，是降低母嬰并發癥、改善母嬰結局的有效措施。國內文獻也認為對血糖異常的孕婦實施早期、科學干預和管理可以降低圍生期發病率［3］。

規范化治療是合理系統管理的重要組成部分，有效控制血糖水平是治療的關鍵，是降低母嬰并發癥和改善圍生兒結局的主要因素。GDM 治療主要通過合理飲食控制、適量運動、適時胰島素治療，將孕婦的空腹血糖控制在＜5.6 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L。飲食療法是主要的治療方法，應保證母親和胎兒的最佳營養狀態，合理控制總能量，維持孕婦體重的適宜增長。餐后適量有規律的活動，改善血糖控制，減少胰島素抵抗，使血糖更加穩定，有利于體重控制。GDM孕婦在整個孕期中均進行健康教育，使其增加對自身疾病的認識和了解，對醫生醫囑有更好依從性。積極監測血糖水平和對糖尿病病情評估，包括腎臟功能、心臟功能、及眼底檢查以及泌尿系統感染監測，每月復查1 次。還要監測胎兒生長發育情況、生物物理評分，胎盤功能等。每周1 次NST，每四周1 次產科B 超。孕36 周后每周2 次NST，NST 異常者進行超聲檢查，了解羊水指數，必要時行OCT 試驗。分娩時機及方式的選擇，需要考慮糖尿病分級、血糖控制情況、胎兒大小、胎兒宮內狀況、胎肺是否成熟、宮頸成熟度以及孕期是否有并發癥。陰道分娩者應制訂分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖，血糖升高者根據血糖水平小劑量胰島素靜滴，嚴密觀察宮縮、胎心變化，持續胎心監測，避免產程過長。

綜上所述，早期診斷、早期治療，及時有效合理系統的孕期管理是減少妊娠期糖尿病母嬰并發癥、改善母兒預后的重要舉措，是降低妊娠期糖尿病母嬰并發癥、改善母嬰預后的重要措施。

［1］ 樂 杰.婦產科學［M］.第7 版.北京:人民衛生出版社，2008:150－154.

［2］ 高雪蓮，魏玉梅，楊慧霞，等.妊娠期糖尿病高危孕婦的早期篩查與診斷［J］.中國醫學雜志，2009，89(43):3046.

［3］ 劉 溯.妊娠期糖尿病的篩查、干預與妊娠結局的關系［J］.中國婦幼保健，2008，23(12):1364.