兩種抗凝方法在消化道出血患者行連續性腎替代治療中的應用

董書婭，楊金芳，佘麗平，許慧芹 (東南大學附屬中大醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210009)

連續性腎臟替代治療(CRRT)已成為搶救治療危重癥患者多臟器功能衰竭的重要方法之一。筆者對接受應用局部枸櫞酸鈉抗凝及無肝素抗凝進行CRRT 的26 例維持性血液透析并發消化道出血患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010 年1 月～2014 年1 月我院消化科收治的26 例長期血液透析并發消化道出血的患者，因病情危重需進行CRRT 治療。其中男15 例，女11 例，平均年齡(59.1±19.7)歲。肝硬化門靜脈高壓引起消化道出血5 例，胃潰瘍出血6 例，腸黏膜糜爛出血15 例。26 例患者存在不同程度的失血性休克，給予止血、抗休克、輸血、介入治療，有2 例胃潰瘍大出血患者給予手術胃大部分切除治療。將患者按照不同的抗凝方法分為為無肝素組11 例(A 組)和枸櫞酸鈉組15 例(B 組)。

1.2 方法

1.2.1 CRRT 治療方法:治療機器選用美國百特AquariusCRRT 機，采用緩慢持續連續性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)，濾器選用聚砜膜AV600S，面積為1.3 m2。血管通路動靜脈內瘺、永久雙腔留置導管例數分別為20 例和6 例。透析前采用含肝素60 mg 的肝素NaCl 溶液500 ml 預沖濾器和血路管，必須密閉循環15 ～30 min，透析引血前充分排出肝素NaCl溶液，使用合適濃度的NaCl 溶液將殘余肝素沖干凈。對滲漏情況進行密切觀察，常規設置參數，使機器處于待用狀態。

1.2.2 抗凝方法:A 組:進行無肝素透析，每30 分鐘用NaCl溶液150 ～250 ml 沖洗濾器及血管路1 次。置換液使用我院基礎配方，即每組0.9%NS 2 250 ml 加5%GS 750 ml 加25%MgSO 42.4 ml 加10%KCl 10 ml 加10%氯化鈣15 ml 選用前稀釋(濾器前輸入置換液)方式輸入，置換液流量為3 000 ml/h，血流量為150 ～300 ml/min。同步輸5%碳酸氫鈉注射液150 ～250 ml/h。B 組:進行局部枸櫞酸鈉抗凝，6%枸櫞酸鈉溶液從泵前動脈端輸入，輸入速度100 ～150 ml/h，根據濾器后游離鈣水平調整枸櫞酸的滴速;同時在血路管的靜脈端補充5%氯化鈣(可利用機器的肝素泵2.4 ml/L)，采用無鈣置換液。

1.3 凝血判斷標準:無凝血或數條纖維凝血即可評定為0 級:血濾器少部分纖維凝血即可評定為1 級;血濾器半數以上纖維凝血即可評定為2 級;血濾器大部分纖維凝血即可評定為3 級;2 級以上凝血即更換濾器。

1.4 觀察指標:對比兩組管路、濾器使用壽命和治療費用，統計兩組不良反應發生發生率。

1.5 統計學處理:統計學軟件選擇SPSS 16.0 版本，以均數±標準差表示計量資料，使用f 檢驗，計數資料使用r 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 使用情況及治療費用比較:B 組靜脈壺及濾器凝血的發生率低，濾器的使用壽命長，患者的治療費用低，與A 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組濾器和管路使用情況及治療費用比較

2.2 不良反應:A 組:突然心慌、胸悶5 例，與用NaCl 溶液沖洗透析器速度過快有關，減慢沖洗速度后緩解，冬天患者怕冷。B 組:低鈣抽搐3 例，打嗝4 例，均經推注5%氯化鈣后緩解，其余未發生其他不良反應。

3 討論

3.1 意義:由于血液凈化技術的不斷發展，CRRT 已成為搶救危重癥患者的重要方法之一，而抗凝技術是保證CRRT 治療順利進行的關鍵技術。血液管路、濾器和靜脈小壺是最易發生凝血的部位。局部構櫞酸鈉抗凝通過絡合濾器中血液中的鈣離子，使鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶抑制凝血以抗凝，同時在外周靜脈血腫補充足夠的離子鈣，對恢復體內凝血機制有重要作用，而無全身抗凝作［1］。有學者認為鈣枸櫞酸絡合鈣離子后能夠阻擋濾器生物不相容性引發的補體激活，減少血液與濾器膜表面反應及凝血因子激活［2］。本研究進一步證實，無肝素透析技術與局部枸櫞酸鹽抗凝兩者都能達到抗凝效果，但局部枸櫞酸鹽抗凝透析器的平均使用壽命延長，醫療費用也相應低。由此可見，局部枸櫞酸鹽抗凝臨床應用價值明顯高于無肝素抗凝。

3.2 抗凝過程中應注意的問題和處理方法

3.2.1 嚴格按CRRT 操作規程(SOP)進行操作:進行CRRT操作的護士應具有豐富專業的護理知識和熟練的操作技能及較強處理問題解決問題的能力。護士在CRRT 的治療過程中，必須嚴格執行SOP，保障CRRT 治療順利進行。

3.2.2 預防血濾器凝血預沖是關鍵的一步:首先用含肝素預沖液(60 mg/500 ml)預沖血濾器及管路，預沖結束后血路閉路循環或者靜置30 分鐘。保證血濾器充分排氣，以免引起血液的凝集，影響濾器壽命和治療的效果。連接患者前用300 ml NaCl 溶液沖盡管路、血濾器中的肝素鹽水，連接后妥善固定血路管和血管通路，治療過程中保持血路通暢。

3.2.3 加強抗凝效果監測和報警處理:①明確抗凝效果的影響因素。在做CRRT 治療前了解患者是否使用止血藥，充分評估患者的凝血情況。在體外循環管路的動脈端輸入枸櫞酸鈉溶液，在血液管路靜脈端輸注5%氯化鈣溶液，保證獲得最佳抗凝效果。②發現問題，及時報警處理。治療中較易血凝的部位是靜脈壺和濾器，動脈壓頻繁報警則代表血流量不足，考慮與管路貼壁、扭曲、折疊等相關因素有關，需要適時對其進行調整;動靜脈壓低和跨膜壓高壓報警表明濾器凝血，也需要對癥處理。

3.2.4 注意患者生命體征的變化:觀察患者是否存在繼續出血，有異常及時報告醫生處理。枸櫞酸鈉抗凝后可能的并發癥包括低鈣血癥和枸櫞酸中毒、高鈉血癥、代謝性堿中毒等，需要嚴密監控輸液泵實際每小時輸入量，以避免或盡最大努力減少并發癥發生。本文B 組有3 例低鈣抽搐，4 例打嗝，抽血實驗室檢查發現外周血鈣離子＜1.0 mmol/L，推注5%氯化鈣鈣后得到緩解。在抗凝過程中確保補液部位準確。

總之，在維持性血液透析患者并發消化道出血CRRT 治療時，使用枸櫞酸鈉體外抗凝較無肝素抗凝更能延長透析器、管路使用壽命，降低相關醫療費用，并且保障CRRT 治療順利進行。

［1］ 張凱悅，徐 斌，吳叢業，等.局部枸櫞酸聯合小劑量低分子肝素抗凝在連續性腎替代治療中的應用［J］.腎臟病與透析移植雜志，2012，21(4):311.

［2］ 羅 晶.兩種抗凝方法在重癥患者CVVH 應用中的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28(21):24.