兩種方法治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的比較

袁 彬，張旭鵬，王洪靈，柴林濤 (安徽省渦陽縣人民醫院骨科，安徽 渦陽 233600)

肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%左右，交通事故、摔傷等原因比較常見，多由直接暴力引起，并且多伴有肩鎖韌帶損傷和喙鎖韌帶斷裂及關節軟骨損傷等情況。TossyⅢ型在肩鎖關節脫位中比較常見，我院自2009 年～2013 年應用克氏針張力帶鋼絲和鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關節脫位共52 例，現將具體情況總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者52 例，男36 例，女16 例，年齡22 ～55 歲，平均41 歲;左側、右側例數分別為30 例、22 例。致傷原因:車禍損傷、跌傷、高處墜落例數分別為34 例、10 例、8 例。均為新鮮肩鎖關節脫位，手術時間為傷后2 ～6 d，平均3.2 d，合并有肋骨骨折和肩胛骨骨折。

1.2 臨床表現:患肢外展和上舉活動受限，前屈后伸也受限，活動時局部疼痛加劇，鎖骨外側端向上突起，肩鎖關節處可以摸到一個凹陷，肩鎖關節有松動感。患側肩鎖關節常規前后位X 線片顯示:鎖骨遠端明顯上移。

1.3 方法

1.3.1 克氏針張力帶鋼絲組:患者仰臥位，傷肩墊高，常規消毒、鋪巾，沿鎖骨外段繞過肩峰切口，長6 ～8 cm，暴露肩鎖關節，清理清除碎骨及關節間組織后，將鎖骨遠端向上、向后牽拉，顯露已斷裂的喙鎖韌帶，喙鎖韌帶“8”字縫線固定2 針，待打結;距鎖骨遠端2 ～3.0 cm 處橫行鉆一孔穿入鋼絲，肩鎖關節復位，用2 枚克氏針由肩峰通過肩鎖關節面至鎖骨內固定，深度達到肩鎖關節內側3 cm 以上，將鋼絲“8”字跨過肩鎖關節至折彎的克氏針針尾下方擰緊，喙鎖韌帶縫線打結，修補肩鎖韌帶及關節囊，針尾和鋼絲尾部留于皮下，置引流管，逐層縫合切口。術后三角巾固定3 ～4 周后進行肩關節功能鍛煉。

1.3.2 鎖骨鉤鋼板固定:患者仰臥位，傷肩墊墊高，沿鎖骨外段繞過肩峰切口，長6 ～8 cm，暴露肩鎖關節，清理清除碎骨和關節間組織后，將鎖骨遠端向上、向后牽拉，顯露已斷裂的喙鎖韌帶，喙鎖韌帶“8”字縫線固定2 針，待打結，選擇合適長度的鉤鋼板，根據患者的具體情況必要時將鋼板預彎，復位后將鎖骨鉤鋼板尖鉤插入肩峰后下方，按壓鋼板使肩鎖關節復位，查看復位滿意后螺釘固定，喙鎖韌帶縫線打結，修補肩鎖韌帶及關節囊，置引流管，逐層縫合切口。術后采用三角巾固定，1周后適當肩關節功能鍛煉，術后3 周完全主動鍛煉。

1.4 療效評價［1］:療效可從差、良、優三個級別分別進行評定:肩部有疼痛發生，或疼痛在夜間發生，肌力效果不理想，肩關節活動度在90°以下，X 線結果表明肩鎖關節脫位仍存在即可評定為差;肩部有輕微的疼痛，功能有一定程度地限制，肌力中等，關節活動度在90°以上，X 線結果表明患側肩鎖關節間隙較對側寬5 ～10 mm 即可評定為良;沒有疼痛，有正常肌力，肩關節能夠進行自由活動，X 線結果表明肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙小于5 mm 即可評定為優。

2 結果

術后對52 例患者進行為期4 ～16 個月、平均9 個月的隨訪，隨訪結果表明，鎖骨鉤鋼板固定組中有1 例患者出現螺釘松動，張力帶鋼絲固定組中在術后肩關節鍛煉時出現克氏針移位、松動的患者有10 例，張力帶鋼絲斷裂2 例，克氏針斷裂2 例，肩關節功能恢復差1 例。優良率比較詳見表1。

表1 兩種內固定方法的療效對比

3 討論

肩鎖關節脫位是成人肩部常見的損傷之一，以直接暴力多見［2］。根據肩鎖關節脫位的程度不同，Tossy 分型可分為三型:Ⅰ型、Ⅱ型為不全脫位;Ⅲ型為肩鎖和其喙鎖韌帶完全斷裂。TossyⅢ型脫位主張手術治療，多種方法如交叉克氏針固定、克氏針張力帶鋼絲、鉤鋼板及經喙突螺釘固定等都可以對其進行治療。

兩組病例分別采用克氏針張力帶鋼絲和鎖骨鉤鋼板兩種不同內固定的手術方式，無論固定方式如何不同，均強調修復韌帶的修復，因為肩鎖關節持久的穩定是肩鎖和其喙鎖韌帶的完整提供的，尤其是喙鎖韌帶［3］，因此肩鎖關節內固定目的在于為修補后的喙鎖韌帶及肩鎖韌帶提供一個利于韌帶的修復的環境。

克氏針張力帶鋼絲固定法治療肩鎖關節脫位，雖然早期因材料簡單費用低、取出容易、損傷小，克氏針張力帶鋼絲不符合生物力學，因此肩鎖關節脫位行克氏針張力韌帶固定之后，當肩關節外展或上舉活動時，鎖骨喪失了自身旋轉的功能，肩關節的外展及上舉功能必然受到限制。而鎖骨鉤鋼板內固定是近年來在國內外得到了廣泛運用的一種方法。鉤鋼板符合微創的理念，是根據肩鎖關節的局部解剖特點而專門設計的，設計合理，其外形完全與鎖骨的“S”狀外形相適應，鋼板外端的兩個90°鉤狀結構，利用杠桿作用，鋼板下壓和鎖骨緊密貼附，給鎖骨遠端復位帶來持續而穩定的應力，不僅能使遠端不再向上脫位，也為損傷韌帶的修復提供了無張力的環境，而且鉤鋼板固定后存在一定的微動，不干擾肩鎖關節的活動，減少了肩關節活動時內固定物受到的剪切力，降低了內固定物斷裂的幾率，符合生物力學要求［4］，這是兩種不同固定方式最大的區別。由于克氏針通過肩鎖關節固定，所以容易引起肩鎖關節繼發性骨性關節炎，肩關節早期鍛煉出現內固定物松動、退釘、斷裂的情況比較常見，且局部疼痛、皮膚破損、內固定尾端外露、感染也屢見不鮮。而鎖骨鉤鋼板手術操作簡單，手術時間短，創傷小，鋼板鉤尖插入肩峰后下方，不損傷肩鎖關節軟骨面，避免了肩鎖關節繼發性骨性關節炎的發生，同時也避免了肱骨頭的撞擊，對肩袖的影響小、不影響肩關節的外展活動，鉤鋼板固定穩定、牢固，利于創傷愈合、利于術后早期關節功能鍛煉，防止關節僵硬、肌肉萎縮，同時避免了克氏針固定后不穩定引起的疼痛、內固定松動和內固定外露等情況。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位，能夠得到妥善的固定，操作方法簡單，操作方便，是治療肩鎖關節脫位的理想固定方法，值得臨床大力推廣。

［1］ 榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2004:5990.

［2］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學［M］.第6 版.北京:人民衛生出版社，2005:762－763.

［3］ 王燁明，張建國.急性肩鎖關節脫位的手術進展［J］.中華創傷雜志，2013，51(1):83.

［4］ 蔣臻歡，楊惠林，蔣建農，等。肩鎖關節Ⅲ度脫位合并肩峰骨折的手術治療［J］.實用骨科雜志，2010，16(6):440.