急診內科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療方法研究

崔 耿（廣東省中山市古鎮人民醫院急診科，廣東 中山 528421）

急診常見的急癥之一就是昏迷，它涉及的病種多、專業廣泛、學科多樣，大約占急診患者總數的20%左右[1]。昏迷作為危急重癥，如果不能及時做出正確的診斷，就會嚴重危害患者的生命安全[2]。因為昏迷患者不能陳述病史、病情，及時為醫護人員提供線索，也不能配合查體，這在一定程度上加大了診療難度。因此，要實施有效的搶救措施，提高存活率，就需要醫務人員在第一時間作出準確的初步診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2013年3月～2014年3月收治的64例昏迷患者，男34例，女30例，年齡13～80歲，平均（45±6.5）歲。根據Glasgow評分量表評分標準，評分大于8分確診為昏迷患者，所有患者均符合該標準。發病至就診時間為10 min～60 h，平均（14.02±3.56）h。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：首先，詢問送診人員患者病史、發病情況。組織醫護人員對患者進行體格檢查，如心電圖、血常規、尿常規等項目，根據患者情況進行必要的輔助檢查，掌握患者生命體征詳情，評定患者昏迷級別。對有腦血管疾病病史的患者行頭顱CT檢查；對有糖尿病史、心臟病史、肝腎功能障礙病史的患者，進行心肌酶、心電圖、血常規、尿常規、血糖、肝腎功能和電解質檢測；對因不明原因中毒的患者，要及時檢測患者的嘔吐物、排泄物，對患者洗胃。行輔助檢查的同時應行急救措施。在進行診斷和鑒別診斷的過程中，臨床醫生應遵循臨床思維的基本原則，即本著從整體性、動態性及具體性出發的原則，結合臨床經驗，運用醫學專業理論知識，辨證地分析推理病情[3]。在對昏迷患者的診斷中，每一位醫護人員都應牢固掌握并運用自己的專業理論知識，鍛煉自己的思維能力，不斷積累臨床經驗，提高治療水平。

1.2.2 急救治療：監測患者生命體征，進行心電監護，保持呼吸道通暢，給予吸氧治療；為患者建立靜脈輸液通道，補充水電解質，從而糾正患者酸堿失衡狀態。對休克患者，立即對癥治療，迅速擴容，用血管活性藥物來維持循環功能，必要時可以使用催醒劑。對于有嘔吐狀況的患者，對患者進行吸氧并監測血氧飽和度，清理患者嘔吐物，避免呼吸道堵塞。如昏迷患者心跳停止應立即給予心臟復蘇術，若有呼吸衰竭狀況則實施氣管插管機械通氣。對于顱內出血的昏迷患者，給患者做腦部CT和MRI檢查，檢測后用脫水劑降低血壓和顱內壓，給予患者營養藥物幫助改善患者腦組織循環，必要時立即手術治療。對于中毒患者，檢測分析患者的嘔吐物，給患者洗胃，導瀉后，根據患者的毒理分析報告給予對應的解毒藥物進行解毒，乙醇中毒給予納洛酮，有機磷中毒患者給予解磷定。對于糖尿病患者給予小劑量胰島素靜脈滴注，糾正脫水，然后進行血氣分析和電解質實驗室檢查，為后續治療提供方便。對低血糖昏迷患者給予靜脈推注50%葡萄糖溶液。

1.3 統計學處理：使用SPSS 17.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

分析患者的病史，根據診斷狀況及檢查結果，得知64例患者的昏迷病因分布狀況如下：心血管病變患者占20例，主要因心肌梗死和心律失常導致，是昏迷患者總人數的31.25%；糖尿病患者15例，主要因低血糖和酮癥酸中毒，占23.44%；中毒昏迷患者21例，主要是乙醇和有機磷農藥、一氧化碳中毒，占昏迷總人數的32.81%；因溺水、電擊等原因昏迷患者8例，占12.5%。詳見表1。經搶救后，昏迷患者搶救有效率達到82.81%（53/64），死亡率為17.19% （11/64）。其中，死亡率最高的是心血管病變患者，占10.93（8/64），因中毒昏迷的患者無死亡病例。詳見表2。

3 討論

昏迷是由各種原因導致腦干網狀結構上行激活系統的投射功能受阻，使得大腦皮質遭受損害或不能維持大腦皮質的興奮而致[4]。昏迷會給患者生命安全產生巨大的威脅，所以不管是何種病因導致患者昏迷，醫務人員需要在掌握患者全面的病史、進行一系列的常規輔助檢查前，準確迅速地完成對患者初步診斷，以防誘導因素進一步損害患者其他部位。

在急診工作中，應該以降低死亡率為目標，積極采取措施。搶救昏迷患者，應急中有急，優先處理危機生命的關鍵問題，同時詢問送診人員的病史、發病誘因，進行體格檢查和一些必要的輔助檢查，抓住疾病本質做出診斷。對于原昏迷原因不明的患者，尤其是老年患者，應該用指尖血糖儀檢查血糖從而快速診斷排查出低血糖。本研究中15例糖尿病患者，有12例患者經過快速血糖儀診斷為因低血糖導致的昏迷，在靜脈推注葡萄糖之后都很快清醒，因為血糖能夠直接給腦細胞所需要的能量。如果等待患者完成血生化檢查，則會造成救治不及時，可能會對腦組織留下永久性損傷，導致患者癡呆甚至危害患者生命。納洛酮作為嗎啡受體拮抗劑，常應用于昏迷患者的基礎治療中，它能有效拮抗β-內啡肽對患者機體造成的不利影響；在乙醇中毒、麻醉藥過量、腦卒中等應激情況下，納洛酮可以減輕患者的昏迷情況[5]。

表1 64例昏迷患者病因分布狀況[例（%）]

表2 64例昏迷患者治療結果[例（%）]

本研究顯示，21例因中毒而昏迷的患者經急診內科治療死亡率為0.00%。如下是根據臨床經驗做出的總結：中毒昏迷患者入院后應該立即對患者進行支持治療，如循環支持、呼吸、洗胃、利尿、導瀉等處理，確定毒物種類后，立即對癥下藥，中毒嚴重者則需根據患者自身狀況進行血液透析。另外，64例昏迷患者中，因心血管病變而昏迷的患者有20例，占總昏迷患者的31.25%，治療后死亡率占12.5%。經分析，導致其死亡率較高的原因大多是因為大部分心血管病患者多有基礎疾病，發病突然，送診時間不夠及時，錯過了最佳搶救時間。

綜上所述，急診內科對昏迷患者的正確的初步診斷尤為關鍵，直接影響患者生命。醫務人員應不斷提高自身專業素質，優先處理危害患者生命安全的緊急狀況，提高手術成功率。

[1] Lot Me,Sinoway LI.What has microdialysis shown us about the mtabolicmilieu within exercising skeletal muscle[J].Exerc Sport Sci Rev,2004,32(1):69.

[2] 余坤城.急診內科搶救120例昏迷患者的臨床分析[J].醫學信息,2011,24(2):580.

[3] 李小平,魏麗惠,崔 恒.淺談醫學生臨床思維診斷方法[J].醫學教育,2002,22(2):49.

[4] 劉富強,師聰紅,張桂琴,等.急診昏迷患者的迅速分診與急救方法研究[J].中國全科醫學,2012,15(11):1281.

[5] 楊珠江,劉恒干,張耀靈,等.接診后第一時間應用納洛酮對意識障礙的療效[J].中國煤炭工業醫學雜志,2004,7(3):267.