新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果分析—以山西省為例的實(shí)證研究

郝崇奇

1，馬高才2，程景民1，商廣喜2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原030002）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果分析—以山西省為例的實(shí)證研究

郝崇奇

1，馬高才2，程景民1，商廣喜2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原030002）

[目的] 分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果的評價，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)運(yùn)行提供保障。[方法] 在歸納山西省新農(nóng)合實(shí)行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用分層抽樣方法，選取山西省三個地級市進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)分析結(jié)果總結(jié)出現(xiàn)的問題。[結(jié)果] 參合農(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)保卡的使用率低；參合農(nóng)民報(bào)銷費(fèi)用低；參合農(nóng)民的就醫(yī)場所偏向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院。[結(jié)論] 新農(nóng)合實(shí)施效果不理想，應(yīng)該合理完善補(bǔ)償機(jī)制；提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平；增強(qiáng)宣傳的時效性。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療報(bào)銷；就醫(yī)行為

1 引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。農(nóng)民的醫(yī)療保障問題是解決好“三農(nóng)”問題的重要一步，大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也已表明，在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是大勢所趨。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”[1]，從2003年起在全國部分縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)工作，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。

2003年10月，山西省啟動了15個縣（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，并結(jié)合山西省的實(shí)際情況制定出臺了一系列政策，以此推動山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的開展。到2012年9月，山西省新農(nóng)合制度已全面實(shí)施，覆蓋115個縣，參合農(nóng)民達(dá)到2,194.02萬人，參合率高達(dá)98.94%。2003-2014年，山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從無到有，從15個縣試點(diǎn)到115個涉農(nóng)業(yè)縣全面實(shí)施，覆蓋人口從286萬人到2194萬人，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)民應(yīng)保盡保；群眾住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例從28%提高到52%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)到74%，大幅提高了制度的保障能力，有效緩解群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為深入了解新農(nóng)合在山西省的實(shí)施效果，對部分農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查訪問，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報(bào)如下：

2 資料來源與方法

本研究所使用的數(shù)據(jù)資料來自分層抽樣方法所取證的資料。分層抽樣方法如下：在山西全省抽取大同、太原、運(yùn)城三個地級市；在每個地級市抽取三個新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣,大同市的樣本地分布在左云縣、渾源縣、靈丘縣,太原市的樣本地分布在清徐縣、婁煩縣、陽曲縣,運(yùn)城市的樣本地分布在臨猗縣、萬榮縣、聞喜縣；每個縣抽選兩個非縣城鎮(zhèn)的村落，在每個村莊抽取50戶作為調(diào)查對象。

本次調(diào)查發(fā)放問卷900份，回收850份，回收率為94.4%，經(jīng)過篩選后，有效問卷為830份，有效率為92.2%，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼與錄入，使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 被調(diào)查農(nóng)民的基本情況

本次調(diào)查中女性受訪者占57.7%，男性受訪者占42.3%。受訪者的年齡主要集中在21～50歲，其文化程度多為初高中或中專；所在家庭的人口數(shù)集中在3～6人，多與老人一同居住，另外生育兩個子女的家庭較多；被調(diào)查農(nóng)民大多數(shù)擁有5000～30,000元的家庭年收入，具體見表1。

表1 被調(diào)查農(nóng)民基本信息統(tǒng)計(jì)表

3.2 農(nóng)民受補(bǔ)償情況分析

山西省從2011年起，新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)取消門診家庭賬戶，全部實(shí)行門診統(tǒng)籌并同時推行門診總額付費(fèi)制度，門診統(tǒng)籌基金支付范圍原則上仍限于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。門診統(tǒng)籌基金人均不低于35元，不超過50元，主要用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用及部分病種大額門診費(fèi)用。除門診統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險基金，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金。在縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用307種國家基本藥物的費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10%。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例提高到80%或85%，縣級醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例提高到65%或70%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例力爭達(dá)到70%。并同時提高封頂線，由4萬元提高到不低于5萬元[2]。

通過對參合農(nóng)民參合后報(bào)銷使用頻率以及年住院報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：有63.1%的農(nóng)民在參合后僅僅是偶爾、有時使用新農(nóng)合報(bào)銷，21.8%的參合農(nóng)民卻是從來沒有使用新農(nóng)合報(bào)銷，詳見表2。除去身體健康的因素，說明農(nóng)民在參合后對新農(nóng)合醫(yī)保卡的使用率偏低，多數(shù)的農(nóng)民難以改變之前的看病習(xí)慣，在辦理新農(nóng)合醫(yī)保卡之后，便放在家中不去使用；另外農(nóng)民生病就診時忘記攜帶醫(yī)保卡的情況較多，由于就醫(yī)行為的特殊性，返回家中再取醫(yī)保卡的概率較小。多種實(shí)際因素導(dǎo)致參合農(nóng)民使用醫(yī)保卡的報(bào)銷頻率較低，因此，在新農(nóng)合實(shí)施過程中要充分考慮到農(nóng)民的實(shí)際生活問題，制定便于農(nóng)民使用的措施，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的使用率。

對參合農(nóng)民年報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：絕大多數(shù)農(nóng)民的報(bào)銷費(fèi)用在1000元以下（包括無報(bào)銷），剔除身體健康情況及報(bào)銷頻率的因素，說明參合農(nóng)民的年報(bào)銷費(fèi)用處于較低的水平，詳見表3。因此，各地區(qū)在根據(jù)實(shí)地情況下可以適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，將新農(nóng)合基金充分使用到農(nóng)民身上，切實(shí)增加農(nóng)民的獲益。

表2 農(nóng)民報(bào)銷頻率統(tǒng)計(jì)

表3 農(nóng)民年報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

3.3 農(nóng)民就醫(yī)行為分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最主要的提供場所，決定著農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可得性。農(nóng)村居民兩周患病后采取的措施包括：自己買藥、去私人小診所、去村衛(wèi)生室、去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、去縣醫(yī)院、去市、省級醫(yī)院。受訪農(nóng)民參合前患病的處理方式集中在自己買藥、去私人診所及村衛(wèi)生室；而在參合后的患病處理方式多為去村衛(wèi)生室、去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院，受訪農(nóng)民患病后在參保前后的求醫(yī)行為存在差異（χ2=89.058，P=0.000＜0.05），農(nóng)民在參合后，患病的處理方式更多的選擇去村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣醫(yī)院就診，說明新農(nóng)合的實(shí)施改變了農(nóng)民患病后的處理方式，提高了農(nóng)民患病后的就診率，并逐漸選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，詳見表4。

表4 農(nóng)民兩周患病后的求醫(yī)行為 （%）

4 討論與建議

4.1 完善補(bǔ)償機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到農(nóng)民切身利益的方面是其補(bǔ)償機(jī)制,即醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償?shù)氖芤婷婧褪芤娉潭仁寝r(nóng)民對新農(nóng)合最直接的感受，補(bǔ)償機(jī)制不僅是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目標(biāo)的重要途徑,還是影響農(nóng)民對其滿意度的重要因素[3]。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例是影響新農(nóng)合發(fā)揮其功效的關(guān)鍵因素，合理解決這一問題，能夠增強(qiáng)新農(nóng)合對農(nóng)民的吸引力，有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展。補(bǔ)償比例高低直接影響到農(nóng)民受益的大小和基金的支付結(jié)存數(shù)額。各地區(qū)可以在當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低住院醫(yī)療補(bǔ)助的起付線，提高補(bǔ)償比例和封頂線，有利于調(diào)動農(nóng)民參保的積極性和自覺性，擴(kuò)大受益面，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓叫浴?/p>

報(bào)銷程序的繁瑣與否直接影響農(nóng)民對新農(nóng)合的評價和認(rèn)同感，新型農(nóng)村合作醫(yī)療繁瑣復(fù)雜的報(bào)銷手續(xù)已經(jīng)成為阻礙農(nóng)民參合的重要因素[4]，也是影響參合農(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)保卡使用率的重要因素。進(jìn)一步完善和創(chuàng)新報(bào)銷方法，簡化報(bào)銷程序，提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滿意度及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的使用率。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)行醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的墊付制度，在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口或者在原窗口結(jié)算功能的基礎(chǔ)上增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷功能。參合農(nóng)民在當(dāng)?shù)刂付ǖ娜魏我患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，都可以直接在該醫(yī)院所設(shè)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口繳納自付費(fèi)用，一次性結(jié)算清楚，無需其他手續(xù)，醫(yī)院先行墊付參合農(nóng)民所要報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，這部分報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這種報(bào)銷方式可以使農(nóng)民本身支付較少的醫(yī)療費(fèi)用，不但能使農(nóng)民及時、便捷地獲得報(bào)銷費(fèi)用補(bǔ)償，而且由政府部門充當(dāng)“第三方購買人”的角色，可以有效地制約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為。

4.2 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為農(nóng)民的身體健康保駕護(hù)航的基本組織[5]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施使農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需要得到釋放，衛(wèi)生服務(wù)需求得到提高，政府應(yīng)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，滿足農(nóng)民增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將“農(nóng)村衛(wèi)生工作”作為工作重點(diǎn)，并將預(yù)防保健的工作重點(diǎn)向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，通過增添和更新醫(yī)療設(shè)備，及時供給藥品，培養(yǎng)基層醫(yī)療人才等措施增加對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多方面投入，全面提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平是居民在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時非常重要的影響因素，這是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中居民對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好[6]。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得良好的制度績效的重要基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來源于優(yōu)秀的醫(yī)療工作者。因此，為使參合農(nóng)民獲取高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)采取積極措施加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才隊(duì)伍的建設(shè)。首先要明確醫(yī)療人才在醫(yī)療衛(wèi)生體制中具有主導(dǎo)作用，在此培養(yǎng)目標(biāo)上，要努力提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，繼續(xù)完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)院制度，并建立長期的對口支援關(guān)系。使得鄉(xiāng)村醫(yī)生與基層醫(yī)生能夠進(jìn)入大醫(yī)院接受高質(zhì)量的培訓(xùn),然后下到基層為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)[7]。

4.3 增強(qiáng)宣傳的實(shí)效性

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中，農(nóng)民的行為至關(guān)重要。因此，在推廣和實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，要重視并充分發(fā)揮農(nóng)民的主體作用，引導(dǎo)農(nóng)民認(rèn)可接受并積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施成本、確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。農(nóng)民對新農(nóng)合政策的知曉度會直接影響農(nóng)民的參合意愿以及新農(nóng)合實(shí)施后的利用程度，采用貼近農(nóng)村生活及農(nóng)民文化水平的宣傳方式，對農(nóng)民關(guān)心的新農(nóng)合的具體內(nèi)容尤其是補(bǔ)償內(nèi)容進(jìn)行宣傳，使農(nóng)民充分了解新農(nóng)合制度的優(yōu)越性，并認(rèn)可參與這項(xiàng)惠及自身的制度。

對新農(nóng)合制度宣傳的方式要多樣化并貼近農(nóng)村生活及農(nóng)民實(shí)際文化水平。宣傳新農(nóng)合制度要充分利用農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有的新聞媒體，可以利用宣傳標(biāo)語、村務(wù)公開欄、印發(fā)有關(guān)新農(nóng)合政策的宣傳單、編訂新農(nóng)合醫(yī)療指南等靜態(tài)宣傳媒介，也可以利用電視、廣播等動態(tài)宣傳媒體[8]，使廣大農(nóng)民充分了解新農(nóng)合的相關(guān)內(nèi)容，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠民政策深入人心。農(nóng)民的文化程度較低，對新農(nóng)合制度的惠民優(yōu)勢理解不充分，導(dǎo)致農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認(rèn)可度差，接受度低，寧愿選擇商業(yè)保險。此外，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的使用程序了解少，會導(dǎo)致對新農(nóng)合醫(yī)保卡的報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷核算等方面的滿意度低。在靈活使用宣傳方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)村中的人口情況及實(shí)際文化程度，適當(dāng)調(diào)整宣傳的內(nèi)容，突出新農(nóng)合醫(yī)保卡的使用、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償形式、補(bǔ)償手續(xù)等農(nóng)民關(guān)心的實(shí)際問題，以提高宣傳的效果。

[1] 中共中央國務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[Z].2002-10-19.

[2] 山西省衛(wèi)生廳,山西省財(cái)政廳.關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知[Z].2011-04-12.

[3] 夏迎秋,景鑫亮,王昊昀.新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)思考[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,(6):44-48.

[4] 周海沙,李衛(wèi)平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際運(yùn)行中的問題探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,(5):5-8.

[5] 高夢滔,高廣穎,劉 可.從需求角度分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的效果——云南省3個試點(diǎn)縣的實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,(5):9-12.

[6] 黃 宵,顧雪非.新農(nóng)合補(bǔ)償方案對居民住院機(jī)構(gòu)選擇影響研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,(7):523-525+546.

[7] 周金玲,孟慶躍,丁霞霞,等.新農(nóng)合制度下村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)功能:案例調(diào)查與分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,(2): 132-134.

[8] 黃雅青,吉華萍,樊 宏.江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀及相關(guān)思考[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,(1):18-19.

（本文編輯：謝碧鈺）

Implementation effect analysis of new rural cooperative medical—— Take Shanxi province as empirical study

HAO Chong-qi1, MA Gao-cai2, CHENG jing-min1, SHANG Guang-xi2
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001,China; 2.The Second People's Hospital of Taiyuan, Taiyuan Shanxi 030002, China)

Objective This article analyzes the farmers to implement the new rural cooperative medical system evaluation results, propose appropriate measures to improve on this basis, to provide protection for the sustainable operation of the new rural cooperative medical system. Method In the implementation of the new rural cooperative Shanxi summarized the status quo, based on the use of stratified sampling method to select three prefecture-level city in Shanxi questionnaire, summarizes the results of the analysis problems. Results Participating farmers in the new rural cooperative medical insurance card use is low; reimbursement low participation of farmers; the participation of farmers in favor of medical establishments and county hospitals and township hospitals and other issues. Conclusions Sound reasonable compensation mechanism; improve the level of medical services; enhance the timeliness of publicity.

new rural cooperative medical, medical reimbursement,health-seeking behavior

R197.1；F840.684

：B

1003-2800（2015）01-0022-04

2014-09-24

郝崇奇（1989-），男，山東濱州人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

商廣喜（1959-），男，山西太原人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。