2種非球面人工晶狀體植入術后視功能對比研究

盧善華 李一壯 孫小銀 陳暉 張司

隨著白內障手術技術的日益精湛和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材質、制作工藝的不斷改進，白內障手術從單純的復明手術過渡為追求更高視覺質量的屈光性手術成為可能。近年來，伴隨著波前像差技術在眼科領域的研究應用，非球面IOL提高白內障病人術后視功能的作用逐步得到臨床認可［1-4］。怎樣個性化選擇具有不同像差的非球面IOL，正成為眼科醫生所面臨的新課題。我中心從2012年始，臨床應用具有－0.22 μm球差的QUATRIX非球面IOL，并同期與零球差akreosAO非球面IOL進行了對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2014年8月間在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診，行超聲乳化白內障吸除術的年齡相關性白內障患者51例60眼，年齡56～76歲，平均(68.40±5.22)歲。試驗組25例30眼，男12例15眼，女13例15眼，年齡56～76歲，平均(68.96±5.12)歲，植入 －0.22 μm 球差 QUATRIX非球面IOL。對照組26例30眼，其中男13例16眼，女13例14眼，年齡58～76歲，平均(67.83±5.36)歲，植入akreos AO零球差IOL。所有病例術前排除其他相關眼病及全身疾病，并散光度＜1.0D、眼軸長度在正常范圍內、無手術并發癥，術后裸眼視力≥0.8。2組間年齡、眼軸長度，角膜散光度及IOL屈光度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組術前一般資料比較(±s，n=30)

表1 2組術前一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡(歲)眼軸(mm)角膜散光度(D)IOL屈光度(D)68.96±5.12 23.24±2.45 0.62±0.34 20.85±1.89對照組試驗組67.83±5.36 24.02±3.01 0.51±0.45 21.03±2.18

1.2 手術方法 所有患者行表面麻醉，經角膜緣3.0 mm隧道切口進行白內障超聲乳化吸除聯合后房型IOL植入術，由本中心技術嫻熟高年資白內障專科醫師完成。手術采用ALCON公司Infiniti視覺系統，術中連續環形撕囊直徑5.5 mm，所有人工晶狀體植入囊袋內，無手術并發癥。

1.3 人工晶狀體的選擇 試驗組為植入QUATRIX預裝非球面IOL，－0.22 μm球差，一片式、26%的親水性丙烯酸酯材料，光學面直徑6 mm，總長度11 mm，四襻八點支撐，屈光指數為1.465，A常數為119.6。對照組為植入akreosAO非球面IOL，零球差，一片式、26%親水性丙烯酸酯材料，光學面直徑6 mm，總長度10.7 mm，四襻支撐，屈光指數為 1.458，A常數為118.6。

1.4 檢查方法

1.4.1 常規檢查:行一般白內障術后常規檢查，并于術后3月行裸眼視力檢查并檢影驗光，記錄BCVA。散瞳后，裂隙燈下仔細觀察有無前后囊膜渾濁，晶體有無偏位和傾斜。

1.4.2 對比敏感度(contrast sensitivity function，CSF)檢查:采用美國VECTORVISION公司的CSV-1000測試儀，測試距離2.5 m，眩光光源照明度調至50 Lux，檢測在暗室內進行，環境無其他照明。予檢測眼滴入0.5 g/L的硫酸阿托品眼液，散大瞳孔至 5 mm，分別檢查記錄 3、6、12、18 周/度(cycle/degree，c/d)空間頻率CSF及眩光對比敏感度(glare contrast sensitivity function GSF)，將線性值換算為Log值。

1.4.3 波前像差的檢查:采用 NIDEK OPD-Scan(ARK-10000)波前像差儀，散大瞳孔，測量分析5 mm直徑波前像差值，重復測量3次，選取對焦理想，淚膜覆蓋完整的最佳圖像，提取球差，慧差及總高階像差的均方根值(root mean square，RMS)。所有檢查由同一技師完成。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學處理，2組間術前一般資料，術后BCVA、CSF及GSF的Log值，全眼球差、慧差及總高階像差RSM值采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力比較 術后3月，試驗組最佳矯正視力(BCVA)為0.94±0.17，對照組BCVA為0.96±0.19，2組間無統計學差異(P＞0.05)。裂隙燈下，2組人工晶體無傾斜及偏位，前后囊膜無明顯渾濁且未見囊膜收縮綜合征。

2.2 CSF及GSF比較 5 mm瞳孔直徑下，試驗組在12、18周/度空間頻率上，CSF高于對照組，有統計學差異(P＜0.05)，見表2。眩光環境下，2組間在各空間頻率上CSF無統計學差異(P＞0.05)，見表3。

2.3 球差、慧差及總高階像差比較 術后3月，5 mm瞳孔直徑下，試驗組球差低于對照組，有統計學差異(P＜0.01)，慧差及總高階像差2組間無統計學差異(P ＞0.05)，見表4。

表2 5mm瞳孔直徑下2組間CSF比較(±s，n=30)

表2 5mm瞳孔直徑下2組間CSF比較(±s，n=30)

注:與對照組比較，*P＜0.05

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表3 5mm瞳孔直徑下2組間GSF度比較(±s，n=30)

表3 5mm瞳孔直徑下2組間GSF度比較(±s，n=30)

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表4 5mm分析直徑下2組間球差、慧差及總高階像差比較(±s，n=30)

表4 5mm分析直徑下2組間球差、慧差及總高階像差比較(±s，n=30)

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

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3 討論

自1999年，Morchen等首次將波前像差技術應用于個體化屈光性角膜切削術以來，波前像差在白內障及人工晶狀體的研究中也得到越來越廣泛的應用。研究發現，即使沒有眼部疾病，隨著年齡的增長，CSF也有下降趨勢。波前像差技術表明，這種CSF的下降與全眼球差的增加密切相關。人眼是復雜的、又是相對較好的生理-光學系統，它存在著各種像差，但又能通過自身的調節，將其影響降到最低。人眼角膜多數為正性球差，并在一生中基本保持不變，年輕時的晶狀體為負球差，恰好代償了角膜的正像差，使總像差處于較低水平，達到最佳視功能狀態。但隨著年齡的增長，晶狀體逐漸轉向正球差，這種代償角膜像差的作用逐漸減弱，導致了全眼球差增加，視功能下降［5］。

基于這一研究結論，第1枚為了中和角膜平均+0.27 μm球差的－0.27 μm負性像差非球面人工晶狀體tecnicZ9000(phmacia)問世。臨床研究顯示，它可以提供給眼球負性年輕狀態的晶狀體，抵消角膜正性球差，提高了對比敏感度，尤其在暗視眩光狀態下，給患者帶來了更高的視覺質量［1-2］。之后，不同球差設計非球面人工晶狀體相繼問世，臨床資料表明，非球面IOL較傳統球面IOL顯示了更好的臨床效果［3-4］。面對不同像差的非球面IOL，眼科醫生面臨著選擇。本研究旨在對新型QUATRIX非球面IOL的臨床療效進行觀察，并同期選擇了相同材質、相同光學周邊設計，同樣四襻支撐的零球差非球面IOL進行對比研究，以期對非選擇性植入負球差或零球差IOL時所導致的視功能差異進行探討。

本研究結果表明，QUATRIX非球面 IOL，預裝設計，避免了再污染，晶狀體植入方便。親水性材質，生物相容性佳，柔韌性好，舒展緩慢，對囊袋相對安全。襻呈6度角傾斜，使IOL能較好地與后囊膜相貼合。4個襻、8個點的支撐，保持了較好的晶體居中性，并能適應囊袋大小的輕微變化。在對照組，我們同樣觀察到，akreos AO晶體的較好囊袋支撐性及良好晶體居中性。術后3月，2組均未見明顯后囊膜渾濁(posterior capsule opacification，PCO)及囊袋收縮綜合征。研究表明，親水性丙烯酸酯材料的IOL，相對于疏水性丙烯酸酯材質，其親水表面給細胞的增生和遷移提供了合適基質，使晶體上皮細胞更容易在其表面增生，增加了后發性白內障及囊膜收縮征的發生率。在本研究中，2組親水性丙烯酸酯材料晶體在術后3月內，尚未見上述并發癥。除了術中進行徹底的前后囊拋光、病例中無易患人群因素外，2組相同的360度直角方邊光學設計及試驗組6度角襻的設計，對防止PCO的發生起到了積極作用［6］。

非球面IOL在暗視、大瞳孔狀態下，更好地顯示了相對球面晶狀體的優越性［7］。本研究中2組IOL光學直徑均為6 mm，撕囊直徑在5.5 mm，為消除囊口對像差的影響，我們選取了5 mm分析直徑下的對比敏感度和像差進行了研究，5 mm瞳孔直徑也接近暗視狀態下的自然瞳孔直徑。結果表明，2組BCVA無顯著差異，試驗組CSF在12、18周/度空間頻率上高于對照組，有統計學差異，GSF無差異。試驗組球差低于對照組，有統計學差異，慧差及總高階像差無統計學差異。

在人群中，平均角膜的球差為+0.27 μm，但有個體差異。本結果中，試驗組亦有術后全眼球差為負值，伴CSF低下者，但組間比較，試驗組在術后顯示了更接近零球差的狀態。并表現在12、18度/周空間頻率上更高的CSF。CSF相對于視力而言，更能夠準確、靈敏、全面地反映視功能狀態，是視覺質量評價的有效指標［8］。2組間在GSF上未顯示出統計學差異，考慮與丙烯酸酯的材料特性相關。有研究表明，相對于其他材質，丙烯酸酯IOL具有相對較高的屈光指數、折射率，更易產生眩光及像差［9］。Altmann 等［10］發現，人工晶體的偏位，傾斜，會引起離焦、慧差等像差的增加。雖然在裂隙燈下，我們未觀察到明顯的人工晶狀體偏心，但尚沒有客觀性的檢測數據支持，并且即使晶狀體居中，是否存在偏離視軸的原因，導致試驗組未能體現更低的總高階像差，尚需進一步探討。

Johansson等［11］認為，akreos AO 相比有像差 IOL，術后球差的殘留，增加了景深，擴大了視覺清晰范圍。同時，由于零球差IOL本身無像差，從中央到周邊的屈光度完全一致，它不會改變眼視軸方向的原有像差，在囊袋內即使偏心和移位也不會產生新的像差［13］。因此，雖然我們在術后早期觀察到負球差QUATRIX IOL較高的CSF，但在遠期，當囊膜及人工晶狀體的狀態發生輕微改變時，2組間的視覺狀態是否會發生變化，仍需進一步探討。

總之，我們認為，QUATRIX非球面IOL植入方便、安全、早期觀察臨床效果好。對個體而言，如術前能明確角膜像差，術中根據眼部條件，個性化選擇不同球差的非球面人工晶狀體，將能更有效提高白內障患者術后視覺質量。

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