說說孩子視力那點事

在本刊2月期上我們介紹了黃定九教授有關生命的量變和質變的談話實錄，作為資深心臟專家，他還就心臟疾病的防治回答了讀者關心的一些問題。

采訪嘉賓

楊晨皓，副主任醫師，復旦大學附屬兒科醫院眼科主任。2000年畢業于上海第二醫科大學兒科學專業，2008年獲復旦大學醫學碩士學位，師從復旦大學附屬兒科醫院博士生導師陳超教授和我國著名小兒眼科專家汪芳潤教授。一直從事小兒眼科臨床與科研工作，致力于兒童眼視光疾病的研究。

在臨床工作中，完成嬰幼兒淚道探通術5000余例，成功率98.5%以上。同時在斜視矯正、兒童RGP（硬性透氧性角膜接觸鏡）與OK鏡驗配、兒童弱視綜合治療、早產兒視網膜病變篩查、嬰幼兒視功能檢查等方面均有豐富的臨床經驗。擔任院重點課題《嬰幼兒視力發育特點研究及篩查方法初探》為第二承擔人，參與上海市科委及國家自然科學基金等課題研究。參編的書籍有《近視·近視眼·近視眼病》（副主編）《兒科急診》《父母學做醫生》《兒科門急診手冊》等，發表的論文有《兒童視力與屈光特點及相關問題討論》《先天性鼻淚管阻塞治療探討》《關于我國驗光配鏡問題的幾點認識與建議》《0～6個月足月兒和早產兒閃光視覺誘發電位研究》《準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術矯治薄角膜近視臨床分析》《論近視眼的分類》等。2007年度榮獲“兒科醫院十佳醫務青年”稱號。

專家門診

斜弱視門診時間：周三上午

近視眼門診時間：周五上午

《科學生活》：隨著科技的發展，特別是通信技術的日新月異，平板電腦和手機成了孩子們寸步不離的“神器”，就連小寶寶也愛不釋手，有些家長甚至把手機和平板電腦當成了哄孩子的工具。而長時間看著不停閃爍的屏幕，無疑對孩子的眼睛造成了很大的傷害。很多學齡前及學齡期兒童在學校組織的健康檢查時被查出視力不達標，家長也很著急，那么，視力不達標是否就意味著視力不正常了呢？是否說明眼睛就出問題了呢？

楊主任：人的正常視力是多少呢？大家都知道是“1.0”，如果是對數視力表的就是5.0。就是說，我們用視力表檢查所得記錄≥1.0的就是正常視力。這一檢查方法針對成年人，那么，是否適合兒童呢？現實情況是，兒童特別是學齡前兒童，經檢查發現視力大都達不到1.0的標準。由于視力是使用視力表測得的，讓孩子來認讀，這樣影響因素就很多。就像智力測驗，年齡越小越難配合，準確性也越差。因此，檢查結果只有相對意義，僅供參考。如果查出來視力好，就是好;而測出的視力不好，并不等于真的不好。兒童視力檢查方法問題很多，如視力表不統一，設計、制作及使用的問題則更多。當然，最重要的影響因素是小兒視力還未發育成熟，還不完善，尤其是一些發育遲緩的兒童。

近年來，有些地方提出新的正常視力標準，即6歲為0.8，4～5歲為0.6。這是因為，不少基層單位在視力普查中出現很多孩子的視力達不到1.0的情況，特別是改用對數視力表后，由于讀數的難度增大，而出于好心，改動視力正常界限。否則，按1.0的標準要求，那視力不正常的孩子太多了，眼睛健康的問題太大了。

對此，行業內的專家意見是：視力1.0的標準不能改。為求合理解決這一問題，應當正確認識視力的意義。視力低于正常，我們稱之為“視力低常”，視力低常中有生理性的，也有病理性的。學齡前兒童視力可以是正常的，也可能出現低常或超常的情況。若學齡前兒童視力達不到1.0，則屬低常視力，但低常視力不等于視力異常。

視力低常是生理性還是病理性可以針對不同情況加以區分。一般來說，孩子的年齡越大，那么，其視力異常的可能性就越大。對于那些視力明顯降低，像低于0.4的，也屬于視力異常。如果經過矯正后，視力還是低于1.0的，也可以診斷為視力異常。還有雙眼視力相差兩行或以上的，也為視力異常。再就是看近視力，正常的近視力應該≥1.0，如果孩子的近視力低于1.0，則考慮為視力異常。

兒童病理性視力低常的原因有這么幾個：一個是屈光異常，包括病理性遠視眼、近視眼、散光、屈光參差;還有一個是弱視;再就是先天性眼病與屈光性眼病。

《科學生活》：您前面提到了眼睛的屈光系統，它在我們眼睛看東西的時候起到什么作用？兒童眼睛的屈光系統的發育是怎樣的？屈光不正常可能是哪些眼疾？

楊主任：大家知道，眼睛是人體最精密的器官，它的功能是由感光和屈光兩大系統所保證的。屈光是指外界物體發出的光線進入眼球，通過透明的角膜、房水、晶狀體、玻璃體等再聚焦于視網膜上，這些透明的結構便組成了眼睛的屈光系統。人眼要完成視覺活動，既要有健康的感光功能，還必須有正常的屈光系統做保證。而正常的屈光系統不僅需要屈光組織結構本身正常，而且彼此之間的相互關系也要合理搭配，才能保證人眼的正常屈光狀態。如其中有任何一個成分結構出現問題，都可能引起屈光異常，就是我們常說的近視眼、遠視眼、散光等。

人眼理想的正常屈光應為正視眼，即靜態屈光度等于零。因此，一個人不是正視眼便是屈光不正。這一情況也許適用于成年人，而對于未成年人來說，這一概念就存在問題。

從人眼屈光特點來看，屈光系統有一個發育過程，是以遠視為起點，隨著年齡的增長，遠視逐漸減少，遠視度數也由中度向低度過渡，并經正視向近視發展。

然而在兒童，正常屈光并非是正視眼，大部分兒童都是低度遠視眼，遠視程度高低主要是由年齡決定的。一般來說，3～4歲的兒童，會有250度左右的遠視;4～6歲的兒童，會有150～200度左右的遠視。如果遠視屈光度過高，常見于病理性遠視眼;而屈光度過低，雖仍為遠視，但亦非正常屈光，隨著年齡的增長，日后大多會變成近視眼。

對于學齡前兒童而言，屈光不正不等于屈光異常。屈光不正可以是病理性的，也可能是生理性的。病理性屈光不正才是屈光異常。而屈光異常才是一類屈光性眼病，如病理性遠視眼、近視眼、散光眼、屈光參差等。家長應該知道的是，兒童普遍為遠視眼，而區分遠視類屈光不正是生理性還是病理性就顯得十分重要，這通常可以參考年齡、遠視度數、兩眼是否對稱及視力障礙等，這就需要專科醫生的診斷。

《科學生活》：對于患有屈光異常的兒童，該如何矯正呢？有哪些方法？是否應該戴眼鏡？

楊主任：兒童屈光異常矯正有其特殊性，其目的并非僅為光學矯正、增進視力，而主要在于治療，即為“治療性配鏡”。通過準確、客觀的診斷性驗光，根據不同需要、合理處方，選擇合適的眼鏡，這里指的不僅是框架眼鏡，還有接觸鏡及助視鏡等，用以矯正屈光所致的視覺異常及各種屈光性眼病。

遠視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據，常規測定指標還應包括近視力、矯正近視力、矯正遠視力以及視網膜視力等。選用檢查項目可根據不同目的，因人而異，因時而異，綜合評論。如一些遠視或混合散光患兒初戴鏡時遠視力不僅未見改善，而且復查時亦有可能不見提高;或戴鏡與不戴鏡一樣，甚至更差。然而，通過檢查常可發現，患兒眼部的其他功能指標已有明顯改善。

兒童驗光配鏡普遍存在遠視鏡片度數保守，近視鏡片度數偏高;重視遠視力，忽視近視力，尤其是選定遠視散光及混合散光的鏡片時。配鏡處方均應以靜態屈光為基礎，以客觀驗光為依據，特別是不能僅依據動態屈光。一些患兒即便動態屈光已呈現明顯近視時，應用進行靜態屈光檢查后，才能定配鏡處方，醫生不應該盲目迎合或滿足患兒及家長要求。

《科學生活》：很多家長在是否該給孩子配眼鏡這個問題上比較猶豫。這是一個比較復雜的問題，請您給家長朋友們解釋一下這個問題。

楊主任：對于生理性遠視眼的患兒，不要盲目配鏡，可隨訪觀察。病理性遠視眼配鏡，醫生一般也會扣除生理值。

一些遠視患兒初戴鏡時，可能不適應。對此，只要醫生的診斷準確合理，亦不要輕易改變或放棄。可根據視力、屈光及眼位等情況，指導適應方法。

對于屈光參差的孩子，盡量配鏡予以充分矯正。必要時雙眼相差度數可超過常規，比如大于300度。并應常戴眼鏡，輔以訓練，防治弱視，保持或恢復雙眼單視。亦可試配接觸鏡或適時考慮手術。

除早期單純性近視眼外，屈光度較高、明顯散光、屈光參差并伴有弱視或有弱視傾向、眼位或眼球運動異常及有其他眼病并以戴鏡為治療目的這些情況，應早期常戴眼鏡。

佩戴眼睛的孩子要定期或及時隨訪，以便了解屈光與視力動態變化。為求取得更好效應，有時先配過渡眼鏡，日后根據需要，再酌情更換。

《科學生活》：在矯正兒童屈光異常時，還應該注意哪些問題？

楊主任：首先兒童屈光異常的矯正年齡越小越好，盡量早期進行，不要錯過視力發育的敏感期。即使年齡偏大，異常程度較重，也不應該輕易放棄矯正。對于那些患有屈光異常及相關眼病的兒童也應該盡量爭取功能性矯正。對于那些患了斜視的孩子，家長不要為了美觀而盲目過急手術。患有先天性上瞼下垂的兒童，為了預防形覺剝奪性近視，家長應盡早就醫。

屈光異常的“矯正”與“治療”意義不同。前者指光學矯正，這屬于對癥治療;后者為病變治療，屬于對因治療。光學矯正法包括配鏡及手術，現有條件下，基本采取配鏡的方法。矯正方法不僅要求合理、實用、經濟、無害，對于兒童，還應特別注意實施中的依從性。

兒童近視眼矯正的目的是提高遠視力，降低近視屈光度，控制近視發展，防治并發癥。目前，仍以配鏡為主，3歲左右即可戴鏡。至于其他的一些方法，如藥物及理療等，療效多不肯定，都應該在醫生的指導下衡量利弊，三思后行。

這里要強調的是，對兒童屈光異常的矯正是一項技術性很強的醫療業務，要在正確掌握兒童屈光特點、變化規律及與視力關系的基礎上，明確不同目的—是治療性配鏡還是增視性配鏡，分別對待。

《科學生活》：家長再給兒童選擇眼鏡時，鏡片和鏡架的選擇該注意哪些情況？特別是在鏡片的選擇上，玻璃鏡片和樹脂鏡片哪個更適合孩子？

楊主任：兒童對眼鏡的要求并不比成人低，在選擇時首先要考慮的是戴鏡后的舒適性、安全性，如鏡架不要壓迫鼻部、傾斜度要合適。眼鏡的外形、款式也很重要，有些兒童常常會因鏡框樣式、顏色不合適或戴鏡后不舒服，而拒絕長期戴鏡，因而影響治療效果。對于小孩不愿戴鏡的情況要作分析，不要誤會小孩的動機，特別是不要盲目責怪。

兒童配鏡宜選擇輕而不易碎的樹脂鏡片，既可以保護兒童的鼻骨正常發育，又利于兒童接受。更為重要的是樹脂鏡片更牢固，安全性更高。小孩子活潑好動，經常會把眼鏡摔落，如果是玻璃眼鏡就很容易破碎而傷到眼睛，所以，建議選用樹脂鏡片。美國等發達國家都立法規定兒童及青少年要配樹脂鏡片。而且樹脂鏡片還可以吸收紫外線，可以保護眼睛。

兒童鏡框要輕，眼鏡架要特別牢固、耐用。由于學齡前兒童佩戴遠視鏡片居多，鏡片中間厚周圍薄，所以使用全框的兒童鏡架更為牢固。同時，鏡架要有較大的鼻托以便很好地貼在鼻面上。如果是金屬鏡框，鏡腿處要塑封，以防皮膚過敏。