白血病化療后粒細胞缺乏伴感染患者抗菌藥物使用分析

林怡

[摘要] 目的 分析研究某三甲醫院血液科白血病化療后粒細胞缺乏伴感染患者抗菌藥物的使用情況，為促進抗菌藥物的合理使用提供科學依據。 方法 查閱2013年1月～2014年6月期間白血病化療后粒細胞缺乏病歷99份，應用自制《白血病化療后粒細胞缺乏伴感染病例抗菌藥物使用情況調查表》逐項調查，最后進行綜合統計。 結果 所有調查病例均使用了抗菌藥物，經驗性用藥多合用氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦）。亞胺培南/西司他丁、美羅培南多用作補救用藥。萬古霉素未作經驗用藥。感染部位以呼吸道最多見，占81.2%。 結論 該院血液科各種抗菌藥物使用情況基本合理。

[關鍵詞] 白血病；化療；粒細胞缺乏伴感染；抗菌藥物

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-203-03

白血病是一種造血干細胞的惡性增生性病變，由多種因素引起骨髓造血系統產生大量不成熟、無法正常工作的白細胞，從而導致正常血小板、紅細胞、白細胞減少影響血液生理功能[1]。目前常用的治療方法主要是化療﹑放療﹑靶向治療、免疫治療、干細胞移植等，其中以化療為主，但化療后易引發患者粒細胞缺乏并伴感染，故一旦發現白血病患者粒細胞缺乏伴感染早期，需立即進行有效的抗菌藥物治療[2-3]。本組通過對該院血液科99例化療后粒細胞缺乏伴感染白血病患者資料進行回顧性分析，旨在研究該院常用抗菌藥物使用情況，為臨床提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組入選的99例化療后粒細胞缺乏伴感染白血病患者，均為2013年1月～2014年6月某三甲醫院血液科收治的門診住院患者，均符合《血液病診斷及療效標準》中診斷標準[4]。其中男58例，女41例。年齡22～80歲，平均（51.0±3.7）歲。99例白血病患者中19例為慢性粒細胞；32例為急性非淋巴細胞；48例為急性淋巴細胞，化療后均為粒細胞缺乏伴感染。全部病例均經骨髓像，血像和臨床檢查后確診。

1.2 方法

應用自制《白血病化療后粒細胞缺乏伴感染病例抗菌藥物使用情況調查表》讓患者逐項仔細填寫（填寫前患者或其陪護親屬均簽署同意調查書），然后進行統計分析。調查的內容主要包括抗菌藥物；抗腫瘤藥物；血常規；感染部位、日期；體溫紀錄；基礎疾病及患者一般情況等。

2 結果

2.1 感染部位分布

感染部位中最多的為呼吸道感染，占81.2%；其次肛周，占8.7%；口腔與消化道感染較少，分別占4.7%與4.3%；其他部位感染占1.1%。

2.2 抗菌藥物的經驗治療

由于在進行抗菌藥物治療前對患者的感染情況并不明確，而由于細菌培養及藥敏試驗診斷較繁瑣，且耗時較長，故在確診之前需經驗性予以抗菌藥物治療。表1可知，該院經驗性用藥主要是合用氨基糖苷類和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦），其次則單純采用頭孢他啶、頭孢地嗪等頭孢菌素類藥物，或采用以頭孢菌素類藥物為基礎的復方藥物。萬古霉素沒有用于一線經驗治療，僅在其他治療無效時作為補救治療而使用。見表1。

2.3 抗菌藥物的補救治療

因部分患者在一線時接受過哌拉西林及頭孢地嗪等藥物治療，感染沒得到很好的控制，在補救治療時選用了如美羅培南等廣譜抗菌藥物。若患者在前期已經使用過光譜抗菌藥物，則在進行補救治療的過程中，增用萬古霉素、氟康唑等藥物，以達到預期效果。見表2。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選用原則

白血病患者經過化療后，有可能出現粒細胞缺乏，從而引起感染，該并發癥會嚴重危害患者的生命安全。導致感染的病原菌主要有：真菌、厭氧菌、不典型細菌、革蘭氏陰性菌及陽性菌等[5-6]。一般因醫院進行體液細菌培養耗費時間長，因此多在粒細胞缺乏伴發熱時首先經驗性應用廣譜抗菌藥物治療。根據《國際粒缺發熱預防和治療》，白血病患者化療后出現粒缺發熱時首先要予以單一抗菌藥物治療[7-8]，比如他唑巴坦，美羅培南及西司他丁均可。其次，可聯合選用兩種抗菌藥物。最后，在此基礎上可輔以萬古霉素，或與其它藥物聯用。

3.2 抗菌藥物的使用

表1所示，該院臨床應用最多的一線抗菌藥物是他唑巴坦和哌拉西林，而應用較多的二線用藥則是美羅培南和西司他丁，聯合用藥中應用較多的則是他唑巴坦聯合氨基糖苷類。由表1～2所示，美羅培南單獨用藥比例高達23.26%，遠遠高于早期經驗用藥的3.03%，可能與疾病治療成本、患者經濟原因、醫師用藥習慣等多種因素具有相關性。但是從長遠考慮，在經驗治療中若患者的治療不成功，再應用亞胺培南或美羅培南等藥物，勢必導致患者住院時間延長，經濟負擔加重[9]。

3.3 抗真菌藥物的使用

研究表明，對于持續粒缺發熱的患者，可以單獨使用抗真菌藥物或將抗真菌藥物與萬古霉素、哌拉西林或美羅培南等藥物進行聯用作為二線治療方案，如將氟康唑與萬古霉素聯用。對于應用廣譜抗菌藥物7d后臨床癥狀仍未得到改善的患者，即可使用抗真菌藥物治療。在使用抗真菌藥物抗感染前，應盡量明確致病真菌，掌握各種抗真菌藥物的藥理機制、抗菌譜、劑量、療程及毒副作用等，并在用藥期間對肝腎功能、血象等指標定期監測，從而保證用藥安全。前期研究表明，廣譜抗真菌藥氟康唑能有效控制粒缺發熱[10-11]，但近期臨床發現約30%～40%的粒缺發熱患者在使用氟康唑進行治療后，臨床癥狀并未得到改善，筆者認為其可能的原因是在使用抗真菌藥物進行治療時，應擴大抗真菌譜，以提高抑菌效果。

3.4 抗厭氧菌藥物的使用

抗厭氧菌藥物在治療粒缺發熱患者中也具有一定的作用。對于肛周感染以及口腔感染的患者，應當給予抗厭氧菌治療，以達到最佳治療效果[12]。endprint

3.5 藥敏試驗

調查病例中對39例患者進行了藥敏試驗和體液細菌的培養，雖然細菌檢出率和送檢率都比較低，但藥敏試驗和體液的細菌培養對反導臨床選擇抗菌藥物意義重大[8]。粒細胞缺乏伴感染發熱時，選擇抗菌藥物應參照相關指南，并要把患者感染的危險性評估和本院藥敏結果及細菌培養相結合再做出選擇。

[參考文獻]

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[12] Hamidah A，Rizal AM，Nordiah AJ，et al.Piperacil lintazobactam plus amikacin as an initial empirical therapy of febrile neutropenia in paediatric cancer patients[J].Singapore Med J，2008，49（1）：26-30.

（收稿日期：2014-10-16）endprint