臨床護士急救配合技能培訓方案的建立與優化

羅鳳仙

廣東省東莞東華醫院急診科，廣東東莞 523110

急癥搶救護理工作質量是衡量醫院整體水平、服務質量、應急能力的一個重要標準[1]。在實際搶救工作中，在爭分奪秒的搶救現場，最需要的是急救護士的快速應對及搶救人員之間的默契配合與協調[2]，護理人員的急救配合能力直接關系到急、危、重癥患者的搶救質量和搶救成功率，也是搶救急、危、重癥患者的關鍵所在。不斷提高護理人員急救配合能力，不僅能大大提高自身的綜合能力，而且也有利于建立一支高素質的急救護理團隊。目前對本院護士進行急救配合培訓尚未建立一個統一、規范、行之有效的急救配合培訓方案，因此研究建立對臨床護士進行急救配合技能培訓的方案，提高對臨床護士進行急救技能培訓的效果，增強臨床護士在急救過程中的應急能力是非常有必要的?，F將本院進行的單項培訓方案和配合培訓方案實施對比報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院臨床科室隨機抽取主管護師和工作滿8年以上（包括8年）的護師80名擔任急救配合培訓小組的護理小組長，再隨機抽取工作2~7年的護師或護士160名，并將其隨機分配給80名護理小組長，組成80個培訓小組，每組含1名小組長（護士A）及2名組員（護士B和護士C），再將80個小組隨機分成單項培訓組（含40個培訓小組）和配合培訓組（含40個培訓小組），其中單項培訓組和配合培訓組分別包含主管護師22名和19名、工作滿8年以上的護師18名和21名、工作2~7年的護師49名和42名，護士31名和38名，全部為女護士。從本院急診科中篩選出工作7年以上、參加過市級以上急救技能和理論培訓并經考核合格的5名女性主管護師作為培訓和考核老師。

1.2 方法

1.2.1 單項培訓方法

按照廣東省衛生廳出版的《臨床護理技術規范》標準，對單項培訓組中的40個培訓小組中的成員按照現行培訓方案，逐項培訓以下13項急救技能：①2010版心肺復蘇術；②面罩呼吸囊的使用；③氣管插管的配合；④吸氧；⑤吸痰；⑥除顫術；⑦心電監護；⑧心電圖；⑨呼吸機的應用；⑩微量泵、輸液泵的使用；11留置針穿刺；12導尿術；13常見急救藥物的作用與應用。培訓后每項均需按照《臨床護理技術規范》考核標準考核合格。

1.2.2 配合培訓方法

1.2.2.1 模擬病例的設計

情景模擬一心源性猝死患者，要求對患者實施胸外心臟按壓、面罩呼吸囊通氣、氣管插管、呼吸機控制通氣、除顫、靜脈用藥、氣管導管內吸痰和吸氧等急救措施。

1.2.2.2 配合搶救的站位與分工

由護士A、B、C 3名護士和1名主治醫師合理站位進行搶救。首先由護士A發現患者，并判斷患者出現呼吸心跳停止，呼叫并行胸外心臟按壓（在患者的右側）。護士B和C到場后，由護士C到A的位置接替胸外心臟按壓，護士A到患者頭端進行呼吸道管理，包括清理呼吸道，開放呼吸道，用面罩呼吸囊與護士C進行2∶30的通氣和按壓。護士B到位后（在患者的左側）立即行心電監護并準備搶救車和治療車，將其安放在合理的位置，并遵醫囑建立靜脈通道。醫生到場后接過護士A的面罩呼吸囊進行人工通氣，并下達口頭醫囑：①準備氣管插管；②林格液500 ml靜脈輸液；③腎上腺素1 mg靜脈推注；④抽血行血常規、血型、凝血、輸血前八項、心肌酶、心肌梗死標志物檢查。護士A準備氣管插管用物配合醫生完成插管和導管的固定，醫生使用呼吸囊進行通氣，護士A準備好呼吸機并根據醫囑和病情進行呼吸機各參數的調試并與患者連接。通過心電監護顯示患者出現室顫，由護士B根據醫囑立即進行200 J能量電除顫1次，監護顯示患者恢復竇性心律，護士C繼續行胸外按壓2 min?；颊咝奶謴秃蟪霈F自主呼吸，并停用呼吸機，改用氣管導管內吸氧?；颊叱霈F大量粉紅色痰液，給予氣管導管內吸痰；B護士主要負責患者的生命體征監測和執行醫生的用藥醫囑，醫生下達口頭醫囑后護士B必須大聲復訴一遍方可執行，抽取的藥液必需與護士C進行雙人核對無誤后方可執行，執行完畢要報告醫生。隨著病情變化涉及的藥物有：腎上腺素，阿托品，胺碘酮，多巴胺，毛花苷丙，硝普鈉，肝素鈉，泛影葡胺等，用藥過程中使用到輸液泵或微量泵。護士A接替C進行胸外心臟按壓后，護士C及時進行搶救記錄，同時負責與護士B進行用藥的雙人核對、藥物和物品的準備、配合完成深靜脈穿刺、導尿、送血標本、通知會診科室、通知床邊檢查科室、負責環境管理及與家屬溝通安撫等。搶救完畢，把患者送入手術室，由護士A同手術室護士進行交班。

1.2.2.3 配合培訓中對各項技能培訓方案的優化

配合培訓組按照模擬病例的設計和配合培訓方案的站位和分工，重點強調和培訓以下技術及各操作技術之間的相關要點。

1.2.2.3.1 2010版心肺復蘇術指南[3]①快速識別并以最短的時間開始給患者行胸外按壓；②胸外按壓與除顫技術的配合；③進行高質量的胸外按壓。

1.2.2.3.2面罩呼吸囊通氣 ①面罩呼吸囊通氣在高級氣道建立情況下的使用；②進行高質量人工通氣；③呼吸囊通氣的頻率；④呼吸囊減壓閥的靈活使用。

1.2.2.3.3吸氧 ①吸氧方式的選擇；②氣管導管內給氧的方法；③不同吸氧方式的吸氧濃度的計算。

1.2.2.3.4吸痰 ①吸引壓力的選擇；②氣管導管內吸痰的方法；③目前吸痰常見的肺部感染和損傷問題。

1.2.2.3.5除顫監護儀的使用 ①除顫板的快速取放；②導聯電極的快速安放；③導聯監護與電極板監護的區別；④除顫和胸外按壓之間的關系；⑤有效除顫的方法；⑥除顫心電圖的識別。

1.2.2.3.6心電圖機 ①常見干擾的處理；②18導聯心電圖的連接；③異常心電的識別。

1.2.2.3.7呼吸機的使用 ①通氣模式的選擇；②常見報警的處理；③根據病情變化調整各參數。

1.2.2.3.8氣管插管的配合 ①配合醫生進行快速有效插管；②氣管導管在位情況的判斷；③氣管導管的有效固定。

1.2.2.3.9留置針在急救中的使用及采血管采血時的先后順序。

1.2.2.3.10常見藥物的作用、副作用，特殊藥物的快速配置方法等。

1.2.2.3.11導尿 通過尿量來判斷患者的血容量情況。

1.3 培訓實施

對單項培訓組和配合培訓組分別分4批次進行培訓，每批30人，每批培訓累計時長5學時（45 min/學時）。

1.4 考核方法

采用同一考核評分標準分別對單項培訓組和配合培訓組培訓前和培訓后進行同一模擬病例急救配合考核，分別記錄單項培訓組和配合培訓組的兩次考試成績（滿分為100分，80分為合格）。

1.5 統計學方法

所有數據錄入SPSS 22.0軟件包，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

培訓前，兩組的考核結果差異無統計學意義（P＞0.05），培訓后，兩組的考核結果差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組培訓前后考核結果的比較

3 討論

急救護理個人的素質可以通過長期的臨床實踐不斷錘煉，而護理急救配合能力的培養不單單是實踐的錘煉，還應結合通過組織各種形式的急救配合培訓和情景演練才能得到滿意的效果。長期以來，傳統的急救技能訓練方法是每季度對急救儀器、急救護理操作進行單項訓練、考核，其不足之處在于注重單項操作，而忽視患者病情變化時護士對病情判斷及初步處理等應急能力的訓練。

表1顯示，情景模擬配合培訓能夠提高臨床護士急救技能培訓的效果，其急救配合能力明顯提高。通過反復系統訓練，分別模擬心肺復蘇、呼吸機、除顫器的應用、氣管插管的配合、靜脈穿刺、股動脈、股靜脈穿刺、留置針的應用等，使護理人員熟練掌握各項急救技能，在此基礎上提高應變能力和困難處置能力。在實際搶救中護士的搶救能力與醫生的配合更加默契。同時搶救指揮、統籌、配合協調能力都明顯提高[4]。

情景模擬搶救訓練克服了傳統訓練的不足，既能增強護士的急救意識，病情觀察、判斷處理、報告醫生、協助搶救能力，又能增強護士分析問題的能力，促進其主動學習，提高其自身的素質及應急能力[5]。情景模擬訓練彌補了遇到問題再指導的傳統技能培訓的不足，將更多的急診應急狀態集中展示在護士面前，營造了緊張的氛圍，突出了“急、快、緊”的特點[6-7]，使醫務人員身臨其境，且演練過程中既體現了單項操作，又突出了人員的定位配合，使急救配合達到常規化、程序化，提高了團隊意識[8]。

急救配合培訓既注重理論學習、操作模擬，又重視急救實踐。同時將新技術、新技能融會貫穿于培訓中，尤其是現場急救中的應急、協調和配合鍛煉，縮短了搶救時間，為搶救質量的提高奠定了基礎[9]。提高對患者的緊急搶救效率及搶救成功率，從而提升醫院整體水平、服務質量和應急能力，同時也滿足了社會和廣大患者日益增長的醫護水平和服務水平提升的要求。情景模擬急救培訓應用于臨床，指導于臨床，對培養急救全科護士的效果明顯[10]，提高了臨床急救綜合能力、應對突發公共事件和風險能力，值得進一步推廣[11]。

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[5]錢嶸，潘曙明，董利軍．模擬培訓技術在急診醫學中的應用[A]//第六屆全國醫院門急診管理專業學術會議（上海）論文匯編[C].2006：349.

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