我院1 8 0 0張中藥飲片處方分析

禤昭銀 鐘志冰 陳宗武 何玲君

廣東省羅定市中醫院藥劑科，廣東羅定 527200

本院是廣東省先進的中醫院，是省中醫院的協作醫院，在粵西地區有很高的聲譽，特別是在中藥方面更是龍頭單位，每月的中藥飲片處方都在3500～4500張。為規范中藥飲片處方的書寫質量，促進合理用藥，本研究隨機抽取了本院2014年上半年1800張中藥飲片處方，對不合格的中藥飲片處方按照《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》和2010年11月頒發的《中藥飲片處方格式及書寫規范》的要求進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2014年1～6月每月的中藥飲片處方各300張，共1800張。抽取的處方覆蓋了本院各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

根據2010年版《中國藥典》《中藥飲片處方格式及書寫規范》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，對所抽查的不合格中藥飲片處方、不合理用藥情況進行統計分析。

2 結果

2.1 1800張中藥飲片處方分析結果

合格的中藥飲片處方是1710張，合格率為95%，不合格的中藥飲片處方是90張，不合格率為5%，其中門診60張，病房30張（表1）。

表1 1800張中藥飲片處方分析結果[n（%）]

2.2 90張不合格處方原因分析結果

不合格的處方中不規范的處方是53張，占58.89%，用藥不適宜的處方是37張，占41.11%（表2）。

表2 90張不合格處方原因分析結果

3 討論

3.1 90 張不合格處方原因分析

3.1.1 處方前記或后記不完整 有些手寫處方，年齡多數只寫“成”，有些電子處方由于是電腦自動生成，缺少項目，醫生沒有補充完整，這明顯與《處方管理辦法》規定不相符，這樣會給審方的調劑工作人員帶來不便，不能確定飲片的劑量，在發藥時不能準確地囑咐服法，造成患者超量或攝入的藥量不足，影響療效。處方后記主要是醫生在給患者開具電子處方后忘記簽名，有的雖有簽名但與在藥學部門留樣的不相符，還有的處方中醫診斷不具體、有的還寫成了西醫診斷（主要是個別的西醫生開中藥處方）。

3.1.2 字體書寫不清 本院90%的處方者都是電子處方，僅有個別是老中醫年紀大，不會使用電腦，所以用手寫處方，從而出現字體書寫潦草，一時難辨認，給調劑造成不便，如杏仁與棗仁，桂枝與桔梗。

3.1.3 修改處不簽名 在一張處方中由于醫生開具處方后發現重復用藥或修改飲片的劑量沒有簽名，這違反了《處方管理辦法》規定，降低處方的嚴謹性，也存在一定的醫療安全隱患。

3.1.4 缺少腳注 腳注是指示中藥調劑人員對該中藥的特殊調劑處理的一種方法，也是患者對該味中藥的一種特殊的煎服方法。腳注的有無既可影響藥效，也可發生藥物不良反應。如馮艷[1]研究表明，砂仁的破碎程度和煎煮時間對煎液中揮發油含量有顯著影響，砂仁煎煮至20 min，其揮發油并未增加，而打碎、后下煎10 min是最適宜的湯煎藥法。另外，梁振權等[2]對937例中藥不良反應個案進行總結分析，因中藥的品種混亂、炮制、煎煮不當等原因也會產生不良反應，如烏頭類藥物具有毒性，其主要成分——雙酯型烏頭堿經水解轉變為單酯型烏頭堿類成分,毒性減為雙酯型烏頭堿的1/200，所以需注明先煎。

3.1.5 藥味20味以上的 由于中藥處方講求組方嚴密，主次分明，配伍得法，藥少而精，療效確切；中藥配伍講求七情和合，方劑的組成則應以符合“君、臣、佐、使”原則，合理配伍可以優化藥性和藥理，縮短療程，降低不良反應的作用[3]，所以本院有8張的處方超過20味是不合理的，既增加了患者的負擔，又影響療效。

3.1.6 超劑量用藥 占不合理用藥的21.11%，有人認為現在中藥飲片人工種植，生長周期短，藥效不夠，只有超劑量才能達到療效[4]，如法半夏的標準用量是3～9 g[5]，但處方用了30 g；此外還有蒼術、黨參、黃芪等也超過了2010年版《中國藥典》的標準用量。

3.1.7 違反配伍禁忌 占不合格處方的3.33%，主要是違反了“十八反”中的半夏與烏頭、海藻與甘草。

3.1.8 用藥與診斷不符 占不合格處方的7.78%，主要是適應證不適宜和遴選的藥物不適宜兩個方面，案例①：處方中醫診斷為骨痹（肝腎虧虛），處方開具黨參、白術、茯苓、炙草、木香、砂仁、川楝子、元胡、厚樸可以健脾燥濕，理氣止痛，能治療脾胃不和引起的問題，但與診斷“肝腎虧虛”不相符合；案例②：處方中醫診斷為痹證（氣滯血瘀），處方開具生地黃、黃連、蒲公英、玄參、夏枯草、牡丹皮、黃芩、赤芍、大青葉、金銀花、浙貝母、細辛，從方中藥物的主要作用來說只具有清熱解毒、涼血消癰、散結作用，可治療痰熱互結的瘰疬，而不是痹證（氣滯血瘀）的診斷；案例③：處方中醫診斷為中耳炎（肝膽濕熱），處方開具扁豆、敗醬草、桑寄生、魚腥草、桑葉、田基黃、蓮葉，從方中藥物的主要作用來說是以清解肺熱為主，故應加清肝膽濕熱的中藥，如虎杖、溪黃草、梔子。

3.2 建議

藥劑科應會同醫務科按照原衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》[衛醫管法（2010）28 號]的要求，制訂中藥飲片處方點評具體細則[可參照北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）來制訂]。點評人員每月定期對醫院的中藥飲片的處方按細則認真地點評，發現存在不合格的處方應給予通報，各科主任務必反饋給當事人，并責成督促當事人及時糾正或改進存在的問題。

加強業務學習，提高專業知識水平。中藥處方書寫不規范存在的原因大多由醫師的個人習慣、工作態度所致：醫師專業知識欠缺，對相關中藥知識的學習不夠扎實，對中藥的性狀、用法不熟悉；醫院對處方書寫不夠重視，考核力度不夠，沒有真正落實處方規范化書寫管理[6]。因為處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在醫療診療過程中為患者開具的醫療文書，并由藥師審核、核對和調配，可當作患者的用藥憑證[7]，具有法律效力，關系到醫生和患者的切身利益。藥劑科應會同醫務科應定期組織醫生和中藥調配人員認真學習《藥品管理法》《中國藥典》《中藥飲片處方格式及書寫規范》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》。中藥調制人員在工作中嚴格按“四查十對”和本院的《中藥飲片處方用名與調劑給付規定》完成每一張處方，發現問題及聯系處方醫生，確保處方用藥的合理和患者的用藥安全。

藥劑科可組織主管中藥師、中藥師參與處方點評和臨床處方用藥分析，因為藥師在臨床醫學知識方面的局限性，導致在處方點評過程中出現藥師與醫師觀點不一致的現象，因此藥師只有不斷提高自身的專業知識水平，充實臨床醫學的相關知識，才能不斷提高處方點評的合理性及權威性，擴大其效果[8]。增長知識的同時加強審方的能力，更能及時判斷處方是否合格，確保處方的合理性和患者的安全用藥，既可充分發揮中藥的治療作用，又可解決群眾看病貴的問題。

加強藥品自動化信息服務。隨著電子處方的普及，利用計算機技術把藥品信息與醫生處方聯系起來，當醫生開具處方時計算機會自動提示相應藥品配伍禁忌和藥物相互等信息，目前國內已有此種軟件[9-11]。

[1]馮艷.不同煎藥煮條件對煎劑中砂仁揮發油含量的影響[J].中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（6）：600-601.

[2]梁振權，王寧生.國內醫藥學期刊報導的中藥不良反應分析[J].中國中醫藥雜志，2000，25（1）：56.

[3]譚英.中藥處方合理用藥點評及方法探討[J].兵團醫學，2008，18（4）：45-46.

[4]張有新.中藥劑量與療效的關系[J].華北煤炭醫學院學報，2007，9（4）：537-538.

[5]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010：111.

[6]楊發成．1949張不合格中藥處方分析[J]．云南中醫中藥雜志，2009，30（7）：43-44.

[7]高強．處方管理辦法[Z]．衛生部第53號部長令.2007-02-14.

[8]池春茗，潘柳嬋.門診處方點評工作中存在的問題分析[J]．吉林醫學，2010，31（21）：3598.

[9]盧榮志，肖若媚，黎穎然.門診處方不合理用藥分析及對策探討[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，8（10）：784.

[10]王紅麗，劉現磊，馮彥.我院門診中草藥電子處方使用分析與評價[J].中國醫藥科學，2014，4（4）：161-163.

[11]李銳，李政.門診處方質控3+3+3+1及三級質控模式[J].現代醫院，2014，14（9）：91-93.