綜合護理干預在腦卒中患者神經源性吞咽障礙中的應用效果

陳樹娣 吳 媛 梁臘梅 李素芬 卓陳銳

廣州醫科大學附屬第五醫院康復醫學科，廣州 510700

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內以取得足夠營養和水分的進食困難。由神經系統疾病引起的吞咽障礙稱為神經源性吞咽障礙，國內報道腦卒中導致神經源性吞咽障礙的發生率高達62.5%[1-2]。吞咽障礙常導致營養不良、脫水和吸入性肺炎等并發癥，致使患者病死率升高，住院時間延長[3]，嚴重影響患者的生存質量，如不及時進行救治和護理，可導致食物誤吸入氣管，嚴重者危及生命。早期的康復護理基礎訓練干預可以強化口腔器官肌群的力量及協調，從而提高吞咽的生理功能，改善面頰部肌肉的緊張性，促進其主動收縮功能的恢復，促進血液循環，誘發和強化吞咽反射并對其功能性恢復有顯著意義[4-5]，因此對腦卒中導致的神經源性吞咽功能障礙患者早期進行積極的綜合護理干預具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2013年12月康復科收治的106例腦卒中導致神經源性吞咽障礙患者，由受過訓練的護士、專業治療師對患者進行篩選。納入標準：①符合全國腦血管病學術會議通過的診斷標準，經頭顱CT和MRI檢查確診，且均為首次發??；②患者意識清醒、生命體征平穩、具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥；③無嚴重癡呆、精神障礙和失語，可配合治療和護理、完成試驗過程，患者或家屬對治療、護理知情同意。排除標準：①有意識障礙、嚴重認知障礙的患者；②完全性失語者；③有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；④拒絕按照試驗方案治療和評估者；⑤連續治療不到1個療程的患者。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各53例。觀察組中，男性21例，女性32例；年齡51～77歲，平均 62.5歲；腦梗死35例，腦出血18例；真性球麻痹19例，假性球麻痹34例；吞咽康復介入開始時間為3 d～1個月。對照組中,男性25例，女性28例；年齡50～75歲，平均61歲；腦梗死36例，腦出血17例；真性球麻痹16例，假性球麻痹37例；吞咽康復介入開始時間為4 d～1個月。兩組的年齡、性別、病變性質、病情等級狀態、平均住院日等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予腦血管病常規藥物治療及攝食訓練、冷刺激、電刺激，觀察組在對照組的基礎上給予綜合護理干預，內容包括口面部功能訓練、口腔器官的運動訓練、呼吸訓練和有效咳嗽訓練等，2次/d，30 min/次。

1.2.1 攝食訓練 為實際進食活動的訓練，主要包括：①給患者創造良好的進食環境，保證環境優雅、整潔，減少各種外部因素的干擾。②根據患者身體狀況、飲食習慣及吞咽障礙的程度，選擇安全有利于進食、又容易被患者接受的體位，首選坐位、半坐位。③根據患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇患者喜愛的營養豐富且易消化的食物，所選食物符合密度均勻、適當黏性而不易松散、易變形、不易在黏膜上殘留、偏涼的特點[6]。④給患者喂食時，護士用薄而小的勺子從患者的健側喂食，盡量把食物放在舌根部，喂食時注意掌握一口量，先從3～4 ml開始，以后酌情增加至1湯匙。⑤每次進食量不超過300 ml，進食后30 min內取坐位、半坐位，不宜進行翻身、叩背、吸痰等操作。

1.2.2 電刺激 物理治療師給患者進行吞咽功能的電刺激，以輔助強化肌力、幫助喉提升以及增加咽肌收縮力量與速度[7]。

1.2.3 冷刺激 將棉簽放在冰塊中數秒鐘，然后將冰涼的棉簽置于患者口內前咽弓處平穩地垂直方向摩擦4～5次，然后囑患者做一次吞咽動作。

1.2.4 護理干預方法 ①面部功能訓練：于餐前進行，患者取坐位或半臥位，指導患者依次進行下頜練習、唇部練習、腮部練習及咀嚼練習；②口腔器官運動訓練：指導患者進行微笑、皺眉、閉眼、張口、閉口、鼓腮等表情及動作的訓練，在舌部訓練方面首先對患者進行被動訓練，由護士用紗布包住患者的舌尖，用手牽拉舌頭向各個方向被動運動然后，指導患者進行舌前伸、后縮、側方頂頰部唇齒間轉動轉圈、彈舌等主動運動，再教會患者掌握舌部抗阻運動，指導患者將舌抵向頰后部，護士用手指指向其面頰某一部位，患者用舌頂推，以增強舌肌的力量[8-9]；③呼吸訓練：腹式呼吸法，讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時腹部膨脹，呼氣時腹部凹陷，在腹式呼吸的基礎上，指導患者進行縮唇呼吸，讓患者用鼻吸氣，呼氣時縮攏雙唇，在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎上，指導患者進行有效咳嗽，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽。

1.3 評估方法

分別在治療后第1、第2、第3周對患者進行吞咽功能評估。

1.3.1 吞咽功能評估標準 采用洼田飲水試驗[3]，患者坐位飲30 ml溫開水，觀察全部飲完的狀況和時間，具體評分見表1。判斷標準：1分為正常；2分可疑；3分以上為異常。

表1 洼田飲水試驗

1.3.2 藤島一郎吞咽療效評價標準 7級：正常范圍，攝食咽下沒有困難；6級：輕度問題，攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級：口腔問題，主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態，吃飯的時間延長，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或監視，沒有誤咽；4級：機會誤咽，用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經過調整姿勢或一口量的調整和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級：水的誤咽，可發生水的誤咽。使用誤咽防治法也不能控制，改變食物形態有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分；2級：食物誤咽，改變食物的形態沒有效果，水和營養基本上由靜脈供給。1級：唾液誤咽，連唾液都產生誤咽，有必要進行持續的靜脈營養[10-11]；

1.4 臨床療效評定

①治愈：飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀消失，飲水試驗和藤島一郎吞咽療效評價正常；②好轉：飲水、吃飯偶有嗆咳，需時較正常延長，飲水試驗降低2分，或藤島一郎吞咽療效評價提高3級以上；③無效：經過治療，飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀改善不顯著，飲水試驗降低＜2分，或藤島一郎吞咽療效評價提高≥3級。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組的吞咽功能改善在第1周內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。觀察組第2周的治愈率為35.85%，顯著高于對照組的18.87%，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。 觀察組第3周的治愈率為88.68%，顯著高于對照組的58.49%，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 3）。

表1 治療1周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表2 治療2周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表3 治療3周后兩組患者治愈率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國社會老齡化趨勢的加劇，腦卒中在臨床中的發病率逐年升高，而吞咽功能障礙是較為常見的腦卒中并發癥?；颊咴诎l生吞咽功能障礙后，由于長時期進食困難，容易導致營養不良、身體脫水以及吸入性肺炎等問題[12-13]。吞咽功能障礙對患者的愈后恢復產生很大影響，如不能及時進行治療和護理，不僅會嚴重影響患者的康復質量，同時還給患者造成精神創傷，嚴重時甚至危及患者的生命[14]。

目前，臨床中對于由腦卒中而引起的吞咽障礙尚無特效藥及明確的治愈方法，因此需要通過病區康復延伸來強化康復治療效果。護士對患者功能障礙情況及康復進展最為了解[15]，所以護士是康復延伸服務的最佳角色，對患者進行恰當的訓練和指導，則會使患者更易于接受，積極性會更高。綜合護理干預是指在護理過程中，以患者為中心，將整體護理理念貫穿于護理實踐的每個環節，針對患者在護理中容易出現的問題提高護理預見性，并通過采取多種形式的護理方法，提高護理整體效果。

本研究中，護士通過對患者進行口面部功能訓練、口腔器官的運動訓練、呼吸訓練和有效咳嗽訓練等早期的康復護理干預，有效地強化了口腔肌群的力量及協調，從而提高了吞咽的生理功能?？祻陀柧毜倪@種效果可能是通過局部運動刺激神經-血管反射改變血管的自律舒縮運動來實現的。指導患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓練，并強化訓練進行有效咳嗽，通過強化提高呼吸系統的反應性，達到排出分泌物、預防誤吸的目的，可有效地減少并發癥，降低患者病死率，縮短住院時間，提高患者的生存質量等。

綜上所述，綜合護理干預能夠有效地改善腦卒中導致神經源性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高治愈率，值得臨床推廣應用。

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