利伐沙班預防髖膝關節置換術后深靜脈血栓形成療效觀察

巫美紅 彭 蕓 陳志進

利伐沙班預防髖膝關節置換術后深靜脈血栓形成療效觀察

巫美紅 彭 蕓 陳志進

髖關節置換；膝關節置換；深靜脈血栓；利伐沙班；低分子肝素；D-二聚體

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboem-bolism，VTE）是指血液在靜脈腔內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1-2]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是VIE的主要類型之一。本研究觀察利伐沙班對髖膝關節置換術后深靜脈血栓形成的預防作用及其對血漿D-二聚體水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年12月在我院行人工髖關節和膝關節置換術患者70例，采用擲幣法簡單隨機平行分為觀察組35例，男24例，女11例，年齡49～72歲，平均（60.2±4.7）歲；髖關節置換25例，其中股骨頭壞死10例，股骨頸骨折15例；膝關節置換10例，其中類風濕性關節炎4例，膝關節骨性關節炎6例。對照組35例，男22例，女13例，年齡47～75歲，平均（58.9±5.2）歲；髖關節置換23例，其中股骨頭壞死8例，股骨頸骨折15例；膝關節置換12例，其中類風濕性關節炎5例，膝關節骨性關節炎7例。兩組性別、年齡、病情等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 DVT診斷標準 參照文獻標準。可靠標準：靜脈管腔內持續固定的充盈缺損；參考標準：靜脈管腔內節段性充盈缺損或膝上深靜脈充盈缺損。

1.3 納入、排除標準 納入標準：①年齡45～80歲；②因各種原因需行髖膝關節置換術；③術前經彩色多普勒超聲波檢查雙下肢深靜脈血栓陰性；④經X線或CT確診；⑤患者或家屬對本研究內容了解并知情同意。排除：近期活動性出血或出血危險性高者；凝血障礙；既往有血栓病史者；伴嚴重感染者；伴嚴重肝、腎臟疾病及心功能不全者；有利伐沙班、低分子肝素使用禁忌證者。

1.4 治療方法 兩組均采用椎管內麻醉，手術均由同一組醫師施行，術后常規給予止痛、消腫、補液等對癥治療，術后均給予康復治療，包括抗栓泵、彈力網襪、肢體按摩及早期主被動活動等機械方法以預防血栓形成。觀察組術后6h口服利伐沙班（商品名：拜瑞妥，規格：10mg/片）10mg，1天1次。對照組術后6h給予皮下注射低分子肝素（規格：4100U/0.4mL/支）4100U，每24h 1次，兩組均治療2周。

1.5 觀察指標 兩組均于術后第15天行雙下肢靜脈彩超檢查，計算DVT發生率；比較術后48h切口引流量；檢測術前及術后7、14天血漿D－二聚體（DDimer，D－D）水平和術后14天血漿血小板計數（platelets，PLT）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）；觀察記錄有無嚴重出血、肺動脈栓塞及過敏等不良事件。監測血尿常規、肝腎功能。

1.6 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組DVT發生率比較 觀察組35例中發生下肢深靜脈血栓2例，發生率5.7%。對照組35例中發生下肢深靜脈血栓8例，發生率22.9%。觀察組DVT發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后血漿D－D水平比較 兩組術前血漿D－D水平差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后7、14天D－D水平顯著低于對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后D－D水平比較（mg/L，±s）

表1 兩組治療前后D－D水平比較（mg/L，±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后7天比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別觀察組對照組例數3 5 3 5術前0.317±0.045 0.325±0.033術后7天0.443±0.135*▲0.585±0.204*術后1 4天0.365±0.122*△▲0.478±0.211*△

2.3 兩組術后14天血PLT、PT水平比較 兩組術后14天血漿PLT、PT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后14天PLT、PT比較（±s）

表2 兩組術后14天PLT、PT比較（±s）

組別觀察組對照組例數35 35 PLT（×109/L）206.82±11.41 210.27±10.93 PT（s）13.14±1.52 12.87±1.75

2.4 兩組術后48h切口引流量比較 觀察組術后48h切口引流量（346.2±38.7）mL，對照組為（337.5± 43.1）mL，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 不良事件發生率 觀察組術后出現皮下瘀斑2例，不良事件發生率5.7%。對照組術后出現皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，不良事件發生率11.4%。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未出現肺栓塞及嚴重出血、血小板減少等事件。

3 討論

經靜脈造影證實，下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發生率為43.2%（120/278）[3]。國內研究[4]顯示，髖、膝關節置換術后DVT發生率在未預防組為30.8%（16/52），預防組為11.8%（8/68）。本組資料顯示，髖、膝關節置換術后DVT發生率為14.3%，略高于文獻報道。

任何引起靜脈損傷，靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，特別是行髖膝關節置換術后的患者，因手術前后需長期臥床，壓迫血管，造成下肢靜脈回流緩慢、停滯，極易引起下肢靜脈血栓，甚至引發肺栓塞而導致猝死。因此，采取有效措施積極預防髖膝關節置換術后DVT發生，減少術后并發癥，提高患者的生活質量意義重大。

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009）》指出，對接受骨科大手術（特指人工全髖關節置換術、人工全膝關節置換術和髖部周圍骨折手術）的患者需常規進行靜脈血栓預防[1]。雖然通過提高手術技巧（如微創手術等）、術后早期功能鍛煉、術后使用足底靜脈泵、彈力襪等措施能減少關節置換術后DVT發生，但無法達到阻斷DVT發生。因此，抗凝藥物成為預防術后DVT發生的主要方法之一，術后積極進行有效抗凝治療是骨科大手術后非常必要的治療措施[5]。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是臨床上應用最為廣泛的新型抗血栓形成藥物，通過結合凝血因子Xa與IIa發揮抗凝作用，被認為是預防DVT形成的最有效的藥物之一。但LMWH有引起肝素誘導的血小板減少癥的風險。此外，LMWH只能注射用藥，而注射部位皮下出血、疼痛等影響患者使用該藥的依從性[6]。凝血因子Xa（FXa）是一種維生素K依賴的絲氨酸蛋白酶，處于凝血過程中內源性和外源性激活途徑共同通路的上游交點，即凝血瀑布共同通路的起始，是新型抗凝藥物的重要靶點[7]。利伐沙班是全球第一個口服的單一靶點、高選擇性、直接Xa因子抑制劑，通過抑制因子Xa因子中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。而對凝血酶（活化因子Ⅱ）、血小板無影響。本研究結果顯示，觀察組和對照組DVT發生率分別為5.7%和22.9%，觀察組DVT發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明利伐沙班能有效預防髖膝關節置換術后DVT。利伐沙班口服給藥，服藥不受進食影響，且只需每天口服1次，避免了皮下注射帶給患者的痛苦和不良反應，患者用藥依從性好，治療過程中未發生嚴重出血、血小板減少的不良事件，說明利伐沙班的安全性較好。

D－二聚體（D－D）是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，臨床常用于DVT的篩查、診斷及療效評估。研究表明，DVT患者血漿D－D水平顯著高于非DVT患者[8]。本組資料顯示，觀察組治療后血漿D－D水平顯著低于對照組（P＜0.05），而兩組血漿PLT、PT水平無明顯差異（P＞0.05），說明利伐沙班可通過降低血D－D水平發揮抗血栓形成作用，對凝血功能無明顯影響。

總之，利伐沙班低能有效預防髖、膝關節置換術后DVT的發生，同時對DVT患者血D－D有一定影響。

［1］中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602－604.

［2］Mosby.Mosby's Pocket Dictionary of Medicine，Nursing& Health Professions，7th Edition［M］.Elsevier Medicine，2006：115－116.

［3］Piovella F1，Wang CJ，Lu H，et al.Deep－vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography［J］.J Thromb Haemost，2005，3（12）：2664－2670.

［4］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：819－822.

［5］蔡振存，常錦秋，樸成哲.髖膝關節置換術后應用利伐沙班和低分子肝素預防深靜脈血栓的療效比較［J］.沈陽醫學院學報，2013，15（2）：94－95,104.

［6］龔桂芳，溫秀蘭，李瑩瑩，等.不同部位和方法臍周注射低分子肝素鈣的效果觀察［J］.護理學報，2013，20（11B）：58－59.

［7］李秋明，李玲.抗凝藥物新焦點－Xa因子直接抑制劑利伐沙班［J］.藥學實踐雜志，2010，28（1）：1－2，47.

［8］徐生根，毛兆光，朱慧華，等.骨科大手術前后監測D－二聚體的意義［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15（6）：636－638.

（收稿：2014－05－15 修回：2014－06－09）

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