29例青年胰腺惡性腫瘤的CT表現及臨床分析

徐頌敏胡增剛馬周鵬謝一平陳 湛

29例青年胰腺惡性腫瘤的CT表現及臨床分析

徐頌敏1胡增剛1馬周鵬2謝一平2陳 湛2

胰腺；惡性腫瘤；X線計算機；體層攝影術；青年

近年來胰腺惡性腫瘤（pancreatic malignant tumor，PMT）在青年人中的發病率有上升趨勢，因其早期臨床癥狀不典型而往往容易誤診[1-2]。筆者收集29例經手術及病理證實的青年PMT的CT和臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻，探討其CT表現和臨床特點，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月—2015年3月浙江省慈溪市人民醫院和浙江省寧海縣第一醫院胰腺惡性腫瘤患者29例，男11例，女18例，年齡19～44歲，平均36.4歲；23例手術后病理確診，其中根治手術18例，姑息手術5例；6例經粗針穿刺病理活檢確診；CT檢查前誤診18例（誤診率62.1%），分別誤診為胃腸炎9例（31.0%）、膽囊/管炎4例（13.8%）、糖尿病2例（6.9%），胃潰瘍、脾臟腫瘤及胰腺假囊腫各l例（各3.4%）。

1.2 CT檢查 采用GE Light speed 64排螺旋CT。均行全腹部平掃和動脈期、胰腺期及延遲期增強掃描。對比劑選用碘帕醇（300mgI/mL），總量按1.5mL/ kg體質量計算，經肘靜脈以高壓注射器注射，流率3.5mL/s。動脈期延遲25～30s，胰腺期延遲45～50s，延遲期延遲100～120s。

1.3 圖像分析 由3位高年資CT醫師共同對圖像進行回顧性分析。觀察內容：①腫瘤部位、數目、大小、形態、邊界；②平掃密度特點；③動態增強的強化特征；④鄰近組織和器官、膽總管及主胰管的改變，腹腔有無積液及淋巴結腫大。

1.4 病理診斷 依據2010年版WHO胰腺腫瘤組織學分類中的診斷標準[3]，29例常規切片和免疫組化標記均經2名以上高年資病理學醫師確診。

2 結 果

29例PMT均為單發。腫瘤類型、臨床表現、發生部位、手術方式、隨訪資料等見表1。

2.1 實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN） 10例，男1例，女9例，年齡19～34歲。CT平掃均呈較大的不均勻低密度囊實性腫塊，以胰腺為中心膨脹生長，最大直徑約43～115mm，6例呈類圓形，4例呈不規則分葉狀。6例較巨大腫瘤（直徑＞60mm）見“杯口”征，3例病灶內或邊緣見斑點鈣化。增強后實質成分呈不均勻的輕至中度延遲強化，3例囊變區域較大并累及邊緣，囊、實性成分呈片狀相間分布呈“浮云”征。4例腫瘤內壁見小的乳頭結構并中等強化。腫瘤外壁均光整，可見厚約2～3mm較完整包膜延遲強化。腫瘤周圍血管、胃、脾臟及十二指腸等不同程度擠壓、推移，但未見明顯侵犯。10例均未見膽總管、主胰管明顯擴張及腹腔積液；腹膜后及腹腔未見腫大淋巴結（圖1，封四）。

表1 29例PMT臨床資料匯總

2.2 導管腺癌（ductal adenocarcinoma，DAC） 7例，男5例，女2例，年齡34～43歲。CT平掃均呈不均勻稍低密度腫塊，3例呈類圓形、4例不規則分葉狀并突出胰腺輪廓，腫瘤最大直徑約34～58mm，邊界均欠清楚。4例較大腫瘤內部見斑點或小斑片囊變壞死區。增強動脈期所有腫瘤輕度強化，胰腺期及延遲期呈中度到明顯不均勻延遲強化，以外周明顯。4例較大腫瘤侵犯鄰近血管，2例并向前侵犯小網膜囊及胃后壁，1例侵犯脾臟。4例肝臟及腹膜后淋巴結轉移。6例腫瘤近端主胰管增寬，約達3.4～5mm，3例同時累及膽總管并見腹腔積液。

2.3 內分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）7例，男3例，女4例，年齡18～26歲。4例功能性腫瘤呈實性，直徑約13～23mm，3例非功能性實性1例，囊實性2例，直徑約59～73mm。CT平掃3例功能性腫瘤呈等密度，2例局限于胰腺內，1例胰腺局部輕度外突；另外1例為稍低密度局限于胰腺內。增強后4例功能性動脈期呈明顯強化，高于胰腺密度，呈“富血供”，胰腺期及延遲期持續較明顯強化。3例非功能性（實性及囊實性各1例）平掃均呈不均勻較低密度，增強動脈期2例不均勻明顯強化，胰腺期及延遲期1例類似“血管瘤”樣持續明顯強化，1例囊實性腫瘤實性成分中等強化，接近胰腺實質。另外1例囊變顯著，動脈期及胰腺期、延遲期周邊少許實性成分均呈輕度不均勻強化。增強后腫瘤邊界均變清楚，4例功能性腫瘤未見局部侵犯及遠處轉移，3例非功能性腫瘤推壓侵犯鄰近血管，1例侵犯小網膜囊、胃后壁，2例見肝臟轉移（圖2，封四）。7例均未見淋巴結腫大，1例非功能性腫瘤近端主胰管增寬并累及膽總管。

2.4 黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma，MCC） 2例，均為女性，年齡為37歲及42歲。CT平掃腫瘤呈類圓形不均勻低密度腫塊，最大直徑約46～69mm，呈多房囊實性，邊界較清楚，囊壁厚薄不均勻，囊內密度高低不一，見粗細不均勻的分隔，1例囊壁條片鈣化。增強掃描2例腫瘤實性成分動脈期輕至中度不均勻強化，較周邊正常胰腺為不均勻較低密度，胰腺期及延遲期持續強化，但仍弱于正常胰腺。1例巨大腫瘤侵犯腹膜后血管，并出現肝臟及腹膜后淋巴結轉移。

2.5 彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） 2例，分別為34歲女性及39歲男性。CT平掃均呈較均勻低密度腫塊，邊界較清楚。1例位于胰頭，呈不規則團塊狀，1例局限于胰尾內部，呈類圓形。最大直徑約46mm及30mm。增強2例腫瘤動脈期均未見明顯強化，胰腺期及延遲期呈輕度強化，呈低密度。增強后病灶內及邊緣見較明顯強化血管影，呈“血管漂浮”征。1例胰頭部腫瘤包繞腹膜后血管（圖3，封四），2例均未見鄰近淋巴結腫大及胰管、膽管擴張。

2.6 導管內乳頭狀黏液癌（intraductal papillarymucinous carcinoma，IPMC） 1例，為44歲男性，CT平掃腫瘤位于胰頭部，直徑約49mm，呈類圓形不均勻低密度為主囊實性腫塊。囊壁厚薄不均勻，見數個稍高密度的乳頭狀結構，囊內為低密度。增強掃描乳頭狀結構動脈期輕至中度強化，較周邊正常胰腺為不均勻較低密度，胰腺期及延遲期持續強化，但仍弱于正常胰腺。腫瘤邊界欠清楚，周邊結構侵犯受壓（圖4，封四），并出現肝臟轉移。

3 討論

2010年版WHO胰腺腫瘤組織學分類標準較2006年版有許多改動[3]，如將導管內乳頭狀黏液性腫瘤定為一種新的疾病，PET中除了神經內分泌微腺瘤定義為良性外，其他均為惡性潛質腫瘤；SPN由原來的交界性腫瘤定義為惡性。青年PMT與老年患者有不同的特點[1-2]，早期發現、早期診斷成為提高臨床療效的重要環節。筆者通過復習相關文獻，結合本組資料進行回顧性分析，概述如下。

青年PMT以SPN、DAC和PET居多，而其他如MCC、IPMC等相對較少見[4-5]。本組29例中以SPN最多，有10例（34.5%），其中女性9例，男性僅1例。考慮與該病既往歸類于交界性腫瘤，新版分類歸于惡性，且常見于年輕女性有關[3]。PET青年人多見[4]，本組7例（24.1%）。青年人胰腺DAC的發病率近年有增高趨勢[6]，有大樣本研究認為青年胰腺DAC約占全部發病年齡組的9.52%[5]，本組7例，占本組PMT的24.1%。MCC常見于老年女性，而IPMC則以老年男性多見，原發于胰腺的淋巴瘤為罕見病[7]，本組三者共發生5例，僅占17.2%。臨床上青年PMT癥狀一般不典型，除功能性PET可有較明顯的內分泌癥狀外，其余多數無特殊癥狀[1-2，8]，黃疸除非發生于胰頭區域并壓迫侵犯膽總管，并非常見征象[1，4]，因此往往容易誤診。本組 29例中18例CT檢查前誤診（62.1%），多數誤診為胃腸道或膽道疾病。胰高血糖素瘤及胃泌素瘤各2例，首診時分別誤診為糖尿病及潰瘍病。

CT對胰腺腫瘤的診斷價值較大[7-10]。SPN往往表現為胰頭或胰尾部的單發較大腫塊，CT平掃為不均勻低密度而邊界較清楚，增強掃描實質成分輕至中度強化，周邊見較規則的薄壁包繞，部分可見乳頭狀結構強化，囊實性成分相間分布，可呈現“浮云”征。因為惡性程度較低，腫瘤局部侵犯和淋巴結、血行轉移極少見，膽總管和主胰管侵犯擴張也少見[9]。DAC主要成分為纖維組織，CT平掃多表現為胰頭部低密度結節或腫塊，增強表現為延遲強化的“乏血供”表現，因為惡性程度較高浸潤生長而邊界不清，具有圍管性浸潤和嗜神經生長的特性，早期出現周邊血管、神經侵犯和淋巴結、血行轉移，也容易出現近端胰腺萎縮和胰管梗阻擴張[1-2，5]。多數PET為富血供腫瘤，功能性者實性多見，平掃等密度或稍低密度，體積較小而增強明顯持續強化；非功能性者體積較大，多為囊實性，增強早期較明顯強化，甚至呈“血管瘤樣強化”，極少數囊變顯著而強化不明顯[10]。此外非功能性PET往往容易血行轉移，尤其是肝臟，但淋巴轉移少見[9]。

MCC的重要特征為胰腺體尾部的厚壁囊實性腫塊，邊界較清楚而密度不均勻，增強輕至中度延遲強化。IPMC則多表現為主胰管和/或分支胰管增寬及管壁乳頭狀結構并延遲強化，分支胰管可呈葡萄狀擴張并與主胰管相溝通，兩者均易于和胰腺導管癌鑒別。原發于胰腺的淋巴瘤罕見，本組2例表現為胰腺單發質軟的低密度病灶，增強輕度強化，并見“血管漂浮”征，具有一定特征。

青年PMT的預后因種類及分期不同而差別較大。SPN惡性程度較低，發展慢而容易根治性手術，預后較好[1，3，11]，本組10例均行根治手術，隨訪9～30個月8例未見復發及轉移。功能性PET術后臨床綜合征消失，預后也較好；而非功能性PET和IPMC、MCC預后不佳；DAC因為惡性程度高，發展快，根治手術率低而預后最差[2，5，11]，本組7例DAC中僅2例行根治手術，其余喪失根治手術機會，全部7例平均生存期僅9個月。2例淋巴瘤1例經手術治療并化療，另外1例僅行化療，隨訪9及12個月病情未見發展。

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（收稿：2015-03-05 修回：2015-03-25）

1浙江省寧海縣黃壇鎮衛生院放射科（寧波315600）；2溫州醫科大學附屬慈溪醫院放射科（寧波 315300）

馬周鵬，Tel：18857420590；E-mail：18857420590@163.com