孕晚期子宮下段全層厚度檢測(cè)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的影響

鐘小瓊 劉美霞

深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518116

瘢痕子宮是由于行子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等導(dǎo)致子宮留存了瘢痕[1]。剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，帶來(lái)的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)與母嬰的并發(fā)癥也相應(yīng)提高[2-3]，瘢痕子宮常被作為手術(shù)指征選擇再次剖宮產(chǎn)，使有試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦未能陰道試產(chǎn)分娩，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已是產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題[4]。本文探討孕晚期宮下段全層厚度檢測(cè)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年2月～2013年10月接收的瘢痕子宮產(chǎn)婦200例[4]，按孕晚期子宮下段全層厚度分成兩組，各100例，研究組子宮下段全層厚度≥3 mm，對(duì)照組子宮下段全層厚度＜3 mm。研究組年齡21～37歲，平均（27.3±4.6）歲，孕周 36～41 周，平均（38.3±1.6）周，體重 61～85 kg，平均（74.5±4.3） kg；對(duì)照組年齡 20～37 歲，平均（26.9±4.4）歲，孕周 36～40 周，平均（38.4±1.5）周，體重 60～86 kg，平均（75.2±4.5） kg。 產(chǎn)婦入院后均做病史資料記錄、體格檢查，包括腹圍、宮高、胎心、胎位、胎先露高低、宮頸成熟度、骨盆情況、前次剖宮產(chǎn)子宮切口的類型、位置，檢測(cè)子宮下段全層厚度與胎盤附著處。兩組產(chǎn)婦基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用飛利浦超聲診斷儀檢測(cè)子宮下段全層厚度[5]。檢測(cè)時(shí)，孕婦需保持膀胱充盈，取平臥位，分別于橫、縱切面對(duì)子宮下段前壁測(cè)量3次，計(jì)算平均值。部分瘢痕子宮下段前壁區(qū)分肌層組織比較難，對(duì)于厚薄不均的應(yīng)移動(dòng)探頭到臍部較厚子宮肌層處，下移需緩慢，按子宮肌層連續(xù)性可準(zhǔn)確區(qū)分出定位。向產(chǎn)婦及其家人說(shuō)明瘢痕子宮試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書[6]，做好隨時(shí)輸血、搶救的準(zhǔn)備。密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)度、胎心、宮縮強(qiáng)度，若出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎心異常、可疑先兆子宮破裂及持續(xù)性瘢痕疼痛等情況，終止試產(chǎn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后情況，對(duì)自然分娩率、再次剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量、血紅蛋白、不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳、子宮收縮乏力及新生兒窒息率情況進(jìn)行深入比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

研究組自然分娩率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 1）。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較（n）

2.2 再次剖宮產(chǎn)中兩組產(chǎn)婦療效的比較

再次剖宮產(chǎn)中研究組術(shù)中及術(shù)后出血量、血紅蛋白、不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳及子宮收縮乏力等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 再次剖宮產(chǎn)中兩組產(chǎn)婦療效的比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)，是產(chǎn)科重要常見的手術(shù)。隨著輸液、輸血、水電平衡、手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料及控制感染等方面的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)成為解決難產(chǎn)與產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦與圍生兒生命的有效措施。瘢痕子宮自從20世紀(jì)末剖宮產(chǎn)指征慢慢放寬以來(lái)逐漸增多[8]，剖宮產(chǎn)率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)。目前中國(guó)剖宮產(chǎn)比例超過(guò)了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的15%警戒線，除了孕婦自身的要求外亦有多種復(fù)雜原因，其帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)和長(zhǎng)遠(yuǎn)負(fù)面效應(yīng)已引起有關(guān)方面的重視。多數(shù)研究報(bào)道指出剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率高于陰道分娩產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)后再次發(fā)生瘢痕子宮的概率不斷提高[9-10]。

瘢痕子宮再次妊娠對(duì)母嬰結(jié)局會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，如子宮破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷、前置胎盤及早產(chǎn)等，甚至使新生兒病死率上升。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂[11-13]，產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，該類產(chǎn)婦分娩方式的選取目前還存在爭(zhēng)論。通常子宮破裂這一因素會(huì)使專業(yè)人士增加對(duì)子宮破裂潛在風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)，進(jìn)而使他們潛意識(shí)地對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦傾向于采取剖宮產(chǎn)，直接導(dǎo)致更多的不必要的二次剖宮產(chǎn)的增加[14]。通過(guò)檢測(cè)孕晚期子宮下段全層厚度，正確選取瘢痕子宮再次妊娠分娩方式[15]，減少母嬰并發(fā)癥，減少符合陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行非必要的剖宮產(chǎn)無(wú)疑具有重要意義，成為產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

在孕晚期時(shí)可以基本形成子宮下段，能夠測(cè)量厚度[16]。子宮在愈合良好時(shí)收縮功能比較好，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)成功率較高。子宮下段全層厚度＜3 mm的瘢痕彈性不足[17]，原組織結(jié)構(gòu)喪失，對(duì)子宮整體規(guī)律宮縮造成影響，故再次剖宮產(chǎn)中子宮下段全層厚度≥3 mm的患者術(shù)中及術(shù)后出血量、血紅蛋白、不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳及子宮收縮乏力等均明顯好于厚度＜3 mm的患者。新生兒窒息率可能與全程密切監(jiān)護(hù)胎心有關(guān)，若胎心監(jiān)測(cè)異常應(yīng)終止試產(chǎn)，以免圍生兒出現(xiàn)不良結(jié)局。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)孕晚期子宮下段全層厚度，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇具有重大指導(dǎo)意義，能夠降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，在國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)比例居高不下的情勢(shì)下有利于減少非必需的剖宮產(chǎn)手術(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源及產(chǎn)婦的分娩費(fèi)用，也能從側(cè)面緩解醫(yī)患矛盾，增進(jìn)互信，值得推廣應(yīng)用。

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