經會陰三維超聲對陰道分娩者產后盆底生物電刺激的療效觀察

高曉麗，張桂萍，李玲玲，許蕓，呂輝洋(新疆醫科大學第五附屬醫院超聲診斷科，烏魯木齊830011)

經會陰三維超聲對陰道分娩者產后盆底生物電刺激的療效觀察

高曉麗，張桂萍，李玲玲，許蕓，呂輝洋
(新疆醫科大學第五附屬醫院超聲診斷科，烏魯木齊830011)

目的探討經會陰三維超聲對陰道分娩者產后盆底生物電刺激的治療效果。方法選取經陰道分娩的初產婦60例，隨機分為A、B組，每組各30例，A組自然恢復，B組接受生物電刺激治療(8 w);選擇同期未育女性20例為對照組，利用三維容積探頭對受檢者進行會陰探查，分別獲得產后6 w、產后14 w及未育女性的2種不同狀態下(靜息狀態、Valsalv狀態)的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)圖像及盆膈裂孔的左右徑(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后徑(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面積(levator hiatal area，LHA)的測量值，比較各組圖像各指標之間的差異性及相關性。結果(1)產后6 w與14 w，A組在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，A組與對照組各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，A組與對照組各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05)。(2)產后6 w與14 w，B組與對照組在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，B組與對照組各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，B組與對照組各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＞0.05)。(3)A組與B組產后6 w在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均無統計學意義(P＞0.05);A組與B組產后14 w在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論經陰道分娩可造成女性盆底結構的改變，生物電刺激療法可改善由分娩造成的盆底支持系統的傷害，三維超聲可為臨床早期發現盆底功能障礙性疾病及產后康復提供可靠依據。

三維超聲;陰道分娩;生物電刺激;盆膈裂孔

盆膈裂孔(LH)是指兩側肛提肌的前內側緣之間的狹窄裂隙，是女性盆底支持系統中作用最大、最重要的支持結構［1］。女性妊娠分娩會造成肛提肌的損傷，可影響LH的大小，是盆底功能障礙性疾病的誘因之一。生物反饋聯合電刺激(簡稱生物電刺激)是近年來新興的治療盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的非手術療法，生物反饋的作用是反饋盆底肌肉活動的狀態，電刺激治療是通過利用間歇式電流刺激盆底肌肉產生神經傳導，增加肛提肌及盆底其他肌肉群的張力［2］。此外，電刺激還可改善血液系統的靜脈回流，可在一定程度上影響萎縮肌肉細胞的代謝過程。生物電刺激治療可以將兩者有機地結合在一起。三維盆底超聲是運用三維超聲技術將復雜的盆底結構直觀地立體地呈現出來，可在同一個平面同時顯示尿道、陰道、膀胱和恥骨聯合等結構，并可觀察及測量盆膈裂孔的形態和大小，為女性盆底的研究提供更為精確的數據。本研究通過三維盆底超聲對LH形態和大小的觀測，分析生物電刺激對陰道分娩者產后盆底裂孔恢復的影響，旨在為PFD的疾病預防提供實驗數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月-2014年3月在新疆醫科大學第五附屬醫院就診并經陰道分娩的初產婦60例，將其隨機分為A組和B組，每組各30例，A組自然恢復，B組接受生物電刺激(8 w)。納入標準:年齡21～35歲，身高148～172 cm，體質指數19.9～28.4，單胎，頭位，足月分娩，胎齡符合孕周，接產時均采用1%利多卡因左側陰部神經阻滯麻醉，行會陰側切術，常規全層縫合切口。對照組為同期未育女性20例。排除標準:有器械助產;既往有流產史、有先兆早產、前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、泌尿系疾病、羊水量異常;有盆底肌訓練及電刺激治療史;有慢性咳嗽、便秘、盆腔手術、PFD等病史。本研究中受試者各組年齡、體質指數及身高比較，差異無統計學意義(P＞0.05);A組和B組新生兒雙頂徑、頭圍、體質指數、身高比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 各組一般情況比較(s)

表1 各組一般情況比較(s)

項目A組(n=30)B組(n=30)對照組(n=20)年齡/歲27.48±3.15 27.42±2.80 25.75±2.91身高/cm 159.17±3.92 158.98±4.01 158.23±3.81體質指數24.46±2.53 24.53±2.77 23.32±2.49新生兒體長/cm 49.68±1.22 49.84±1.16-新生兒體質量/kg 3.21±0.31 3.17±0.32-新生兒雙頂徑/cm 9.22±0.51 9.21±0.47-

1.2 方法

1.2.1 實驗儀器超聲診斷儀為GE公司的Voluson E8，三維容積探頭，探頭頻率6.0～10.0MHz。

1.2.2 檢查方法受試者排空膀胱、直腸，膀胱殘余尿20～50 m L為宜，仰臥位，雙腿分開，檢查者分開大陰唇，將探頭置于會陰部，以在正中矢狀面上能清楚顯示恥骨聯合、直腸肛管連接處及尿道為標準，啟動三維掃描系統，完成后凍結圖像。分別測量產后6 w、產后14 w及對照組在靜息狀態、Valsalva狀態時的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)圖像及盆膈裂孔的左右徑(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后徑(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面積(levator hiatal area，LHA)。所有檢查及測量均由同一名經專門培訓、有經驗的醫師完成。

1.2.3 生物電刺激方法用SOKO900III神經肌肉電刺激治療儀，受試者平臥，將肌電位探頭置入陰道直至探頭頸部的末端，表面電極置于會陰部，調整電刺激脈沖頻率為50 MHz，脈寬為250 ms，每次20 min，每周1次，4次為1個療程，每位受試者進行2個療程。

1.3 統計學處理所得數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，檢查結果以均值±標準差(-x±s)表示，各組測量值指標均呈正態分布，行單因素方差分析，兩組計量資料比較采用均數t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組與對照組在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的各徑線值比較A組產后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

2.2 B組與對照組在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的各徑線值比較B組產后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＞0.05)(表3)。

表2 A組產后6 w與產后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與產后14 w比較，△P＜0.05。

指標A組產后6 w靜息狀態Valsalva狀態產后14 w靜息狀態Valsalva狀態對照組靜息狀態Valsalva狀態LHLR/cm 3.75±0.29△＊4.10±0.38△＊3.40±0.11*3.77±0.17*3.02±0.18 3.20±0.21 LHAP/cm 5.27±0.40△＊5.56±0.69△＊4.70±0.66*5.17±0.73*4.57±0.26 4.85±0.27 LHA/cm214.91±1.83△＊16.46±2.39△＊14.56±1.03*16.03±1.79*12.70±1.21 13.78±1.26

表3 B組產后6 w與產后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(s)

表3 B組產后6 w與產后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與產后14 w比較，△P＜0.05。

指標B組產后6 w靜息狀態Valsalva狀態產后14 w靜息狀態Valsalva狀態對照組靜息狀態Valsalva狀態LHLR/cm 3.79±0.24△＊4.11±0.33△＊3.10±0.22 3.02±0.18 3.20±0.21 3.28±0.11 LHAP/cm 5.23±0.38△＊5.55±0.66△＊4.58±0.23 4.57±0.26 4.85±0.27 4.89±0.24 LHA/cm214.93±1.87△＊16.43±2.36△＊12.77±1.19 12.70±1.21 13.78±1.26 13.81±1.46

2.3 A組與B組在靜息狀態、Valsalva狀態下LH的各徑線測量值的比較A組與B組產后6 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＞0.05)。A組與B組產后14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05)(表4)。

3 討論

盆底三維超聲是利用三維超聲技術將盆底結構直觀、立體地呈現出來，在同一個平面同時顯示恥骨聯合、尿道、陰道、直腸等結構，并可測量LH的形態和大小。目前國內經會陰盆底三維超聲技術已成功應用于未生育正常女性盆底檢查［3］、晚孕期女性盆底的檢查［4］、產后女性盆底檢查［5］以及PFD患者的盆底結構的探查［6］，為臨床女性盆底的研究提供了更為精確的數據。

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經共同組成的復雜結構，內有尿道、陰道和直腸貫穿，各結構相互作用并支持，承托、保持其內臟器的正常位置。當各種原因導致盆底支持系統發生損傷時就會導致PFD的發生。PFD是由于盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙而造成的一系列疾病，包含盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary inconti-nence，SUI)、糞失禁(fecal incontinence，FI)和性功能障礙(sexual dysfunction，SD)［7］，其中POP及SUI是主要臨床表現，Strini等［8］在2007年的一項研究結果表明，妊娠和分娩是PFD發生的獨立的首要因素。

表4 A組與B組產后6 w與產后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(x s)

表4 A組與B組產后6 w與產后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(x s)

注:與B組產后14 w比較，*P＜0.05。

指標A組產后6 w靜息狀態Valsalva狀態B組產后6 w靜息狀態Valsalva狀態A組產后14 w靜息狀態Valsalva狀態B組產后14 w靜息狀態Valsalva狀態LHLR/cm 3.75±0.29 4.10±0.38 3.79±0.24 3.40±0.11 3.77±0.17*3.10±0.22*3.28±0.11 4.11±0.33 LHAP/cm 5.27±0.40 5.56±0.69 5.23±0.38 4.70±0.66 5.17±0.73*4.58±0.23*4.89±0.24 5.55±0.66 LHA/cm214.91±1.83 16.46±2.39 14.93±1.87 14.56±1.03 16.03±1.79*12.77±1.19*13.81±1.46 16.43±2.36

肛提肌在女性盆底支持系統中起主導作用。Thyer等［9］研究顯示肛提肌的功能取決于肛提肌的彈性，LH大小可以反映肛提肌彈性，故利用三維超聲觀察LH及肛提肌可用于評估盆底的形態和功能。Stein等［10］通過對POP患者的分析發現，POP的發生和LH的大小有關，且脫垂程度與LH大小呈正相關，因此可通過測量LH大小評估盆底的功能。肛提肌可主動收縮，參與維持臟器的正常功能。有研究表明，肛提肌大多是由Ⅰ型橫紋肌纖維(即慢抽搐纖維)組成，適用于靜息狀態下在脊髓反射的作用下維持恒定的收縮力，對盆腔臟器提供持久并穩定的支持;相對較少的Ⅱ類纖維由快抽搐纖維組成，收縮迅速，在腹壓增大時，能夠提供一種快速反射性保護，但易疲勞［11］。針對盆底肌纖維的不同特點需要不同的針對性治療。生物電刺激療法是近年來新興的治療PFD的非手術療法。生物反饋療法通過放在陰道內的肌電位探頭或壓力感受器，將盆底肌肉收縮產生的肌電位或壓力傳給計算機，通過模擬的圖像、聲、光等信號將信息進行反饋，使患者了解正常及異常的盆底肌肉活動狀態，以此指導正確的鍛煉方法［12］。電刺激治療是通過放在陰道內的電極，給予參數不同的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，喚醒肌肉本體感受器，達到鍛煉盆底肌力的目的。

本研究采用的盆底神經肌肉刺激治療儀可以根據儀器顯示的圖形，準確引導患者進行I類慢抽搐肌纖維和II類快抽搐肌纖維的訓練。通過2個療程的治療，結果顯示:(1)A組產后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05)。(2)B組產后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后6 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統計學意義(P＜0.05);產后14 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＞0.05)。(3)A組與B組產后6 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＞0.05);A組與B組產后14 w在靜息、Valsalva狀態下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統計學意義(P＜0.05)。結果證實了經陰道分娩可造成女性盆底結構的改變，產后盆底支持系統會在一定程度上自行恢復，但到14 w尚不能恢復到正常狀態，遠期能否恢復正常還需進一步隨訪，生物電刺激治療可在短時間內改善由于分娩造成的盆底支持系統的損害，盆底三維超聲可為產后康復及臨床早期發現盆底功能障礙性疾病提供可靠依據。本研究成果與Dietz等［13］、陳瑞云等［14］對LH的研究結果相吻合，Dietz等［13］研究證實三維超聲能夠用于觀察肛提肌和LH的解剖結構和功能的變化，陳瑞云等［14］通過三維超聲對72例PFD患者的盆底各參數進行測量，系統地研究了各測量參數與Oxford肌力分級法的相關性，得出三維超聲技術可客觀地評估肛提肌功能的結論。

綜上所述，妊娠分娩會造成產后LH形態的改變，產后14 w后女性盆底支持系統有一定程度的自然恢復，但遠期能否能恢復正常還需長時間和大樣本隨訪觀察，生物電刺激治療可在短時間內改善分娩造成的盆底支持系統的傷害，盆底三維超聲可為產后康復及臨床早期發現盆底功能障礙性疾病提供可靠依據。

［1］O'Boyle AL，Woodman PJ，O'Boyle JD，et al.Pelvic organ sup-port in nulliparous pregnant and nonpregnant women:A case control study［J］.Am JObstet Gynecol，2002，187:199-202.

［2］曹麗，蘇園園，韓燕華.女性壓力性尿失禁研究進展［J］.新醫學，2008，7(39):481-483.

［3］李斌，嚴春陽，馬蘇亞.經會陰三維超聲觀察未育女性盆膈裂孔的臨床應用［J］.醫學影像學雜志，2013，22(12): 2084-2086.

［4］李勤，應濤，徐蓮，等.妊娠晚期女性盆膈裂孔的超聲影像學表現［J］.中華超聲影像學雜志，2012，21(6):496-499.

［5］吳氫凱，張榮，程慧，等.盆底三維超聲觀察不同分娩方式對初產女性盆隔裂孔的影響［J］.上海交通大學學報:醫學版，2011，31(5):615-619.

［6］覃艷玲，蔣江帆，潘素麗，等.經會陰超聲對女性盆底功能障礙性疾病的觀察和評估［J］.中國超聲醫學雜志，2013，29(12): 1130-1132.

［7］羅新.妊娠和選擇性剖宮產對盆底結構功能的影響［J］.中華婦幼臨床醫學雜志:電子版，2008，4(2):69-74.

［8］Strinic'T，Bukovic'D，Roje D，etal.Epidemiology of pelvic floor disorders between urban and rural female inhabitants［J］.Coll Antropol，2007，31(2):483-487.

［9］Thyer I，Shek C，Dietz HP.New imaging method for assessing pelvic floor biomechanics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(8):201-205.

［10］Stein TA，Kaur G，Summers A，et al.Comparison of bony dimensions at the level of the pelvic floor in women with and without pelvic organ prolapse［J］.Am JObstet Gynecol，2009，200(3):241-245.

［11］Lemack GE，Xu Y，Brubaker L，et al.Clinical and demographic factorsassociated with valsalva leak point pressure amongwomen undergoing burch bladder neck suspension or autologous rectus fascial sling procedures［J］.Neurourol Urodyn，2007，26(3): 392-396.

［12］張斌，王素珍，黃健.生物電刺激治療不同分娩方式產后盆底肌力減退的比較研究［J］.實用婦產科雜志，2012，28 (10):849-852.

［13］Dietz HP，Shek C，Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levatorhiatusby three-dimensional pelvic floorultra sound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25(6):580-585.

［14］陳瑞云，宋巖峰，江麗，等.肛提肌收縮功能的三維超聲評估［J］.實用婦產科雜志，2010，26(9):671-673.

Therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on vaginal delivery women by three-dim ensional ultrasound

GAO Xiaoli，ZHANG Guiping，LI Lingling，XU Yu，LV Huiyang
(Department of Ultrasound，The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

Objective To study the therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on normal delivery by three-dimensional ultrasound.Methods 60 vaginal delivery primiparas，divided them into two same groups stochastically named A and B，A groups natural recovery，B groups used biofeedback combined with electrical stimulation for 8 weeks，20 healthy nulliparas with matched age，height，body mass index as control group during the same period.At postpartum 6 weeks and 14 weeks，measure the Levator hiatal area(LHA)，Levator hiatal anteroposterior diameter(LHAP)，Levator hiatal lateral diameter(LHLR)by transperineal three-dimensional ultrasound at three different states(including rest，Valsalva action)and compare them.Resu lts(1)Group A with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the differencewith postpartum 6 w and 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05).(2) Group B with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diameters measured values of LH，the difference with postpartum 6 w and 14 w measured values were statistically significant (P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were without statistically significant(P＞0.05).(3)Group A with B in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the difference group A with B under postpartum 6 w measured values were without statistically significant(P＞0.05)，the difference group A with B under postpartum 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05).Conclusion Vaginal delivery can cause changes in the structure of the female pelvic floor，biofeedback combined with electrical stimulation therapy can improve the damage caused by childbirth pelvic support system，three-dimensional ultrasound for early detection of clinical pelvic floor dysfunction and provide a reliable basis for postpartum recovery.

three-dimensional ultrasound;nature vaginal delivery;biofeedback combined with electrical stimulation;levator hiatual

R714;R445

A

1009-5551(2015)06-0764-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.026

2014-11-12］

(本文編輯周芳)

新疆維吾爾自治區自然科學基金(2012211A049)

高曉麗(1964-)，女，碩士，主任醫師，碩士生導師，研究方向:心血管、腹部疾病超聲診斷，E-mail:1044143621@qq.com。