早期序貫式腸內營養支持在老年吞咽困難患者中的應用效果研究

王艷萍，江艷，王桂玲(新疆醫科大學第二附屬醫院營養科，烏魯木齊830063;第一附屬醫院臨床營養科，烏魯木齊830054)

早期序貫式腸內營養支持在老年吞咽困難患者中的應用效果研究

王艷萍1，江艷2，王桂玲1
(新疆醫科大學1第二附屬醫院營養科，烏魯木齊830063;2第一附屬醫院臨床營養科，烏魯木齊830054)

目的探討早期序貫式腸內營養支持在老年吞咽困難患者中的應用效果。方法將105例吞咽困難的患者隨機分為研究組(n=55例)和對照組(n=50例)，研究組由營養科介入，于入院后48 h內留置鼻胃管行序貫式腸內營養支持;對照組由家屬自行鼻飼喂養。營養支持14 d后，觀察兩組患者的營養指標(血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、甘油三酯)、細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+)和并發癥發生情況。結果營養支持14 d后，研究組患者血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯明顯高于對照組(P＜0.05);CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均有明顯增加，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05);研究組患者總感染率及胃腸道并發癥的發生率均低于對照組(P＜0.05)。結論合理的腸內營養支持能改善老年吞咽困難患者的營養狀況和免疫功能，降低感染發生，促進病人康復。

腸內營養;老年人;吞咽困難

隨著社會老齡化進程的加速，我國率先成為世界上老年人口過億的國家，慢性病的患病率呈上升趨勢。Leder等［1］研究報道年齡≥60歲患者中17.6%伴有吞咽困難，其易引起吸入性肺炎和營養不良。合理的腸內營養支持是有胃腸道功能障礙老年患者改善預后的首選手段。本研究對2012年6月-2013年12月新疆醫科大學第二附屬醫院住院的105例吞咽困難老年患者進行營養支持，旨在探討早期應用不同腸內營養制劑對老年吞咽困難患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012年6月-2013年12月新疆醫科大學第二附屬醫院神經內科、老年科、呼吸科住院的年齡≥65歲的105例吞咽困難患者(包括進食后誤吸、進食困難、癡呆及各種腦部疾病引起的吞咽困難)，隨機分為研究組和對照組。研究組55例，男性36例，女性19例，平均年齡為(74.5±5.6)歲，其中腦卒中28例、慢阻肺10例，帕金森病6例、老年癡呆4例，其他7例;對照組50例，男性32例，女性18例，平均年齡為(75.2±4.3)歲，其中腦卒中25例，慢阻肺8例，帕金森病5例，老年癡呆6例，其他6例。剔除合并腸梗阻、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、消化性潰瘍及生命體征不平穩的患者。兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度等臨床資料無明顯差異。

1.2 吞咽困難評估標準［2］意識障礙或洼田飲水試驗≥3級即評定為吞咽困難。飲水試驗:患者端坐飲溫水30mL。評估標準:能順利地將水咽下為1級;分2次咽下并不嗆咳為2級;能1次咽下但有嗆咳為3級;分2次以上咽下有嗆咳為4級;頻繁嗆咳不能全部咽下為5級。

1.3 營養支持方法研究組患者于入院48 h內留置鼻胃管，采用本院營養科配制的營養液，采取序貫式營養支持。由營養師根據理想體質量計算所需熱量，按25～30 kcal·kg-1·d-1標準提供。根據患者情況每天4～6次，每次150～300 mL，第1～3天采用要素制劑(百普素)，逐漸過渡為整蛋白(能全素或能全力)、纖維勻漿制劑，遵循由少到多、由稀到濃的原則。營養液溫度維持在30℃～40℃，鼻飼時床頭抬30°，觀察病人有無嘔吐、腹脹和腹瀉等不耐受情況。若出現消化系統并發癥時暫禁食，給予對癥處理。若病人無不適的癥狀則逐漸加量至1 800 mL/d。對照組患者普通鼻飼飲食(由家屬按傳統方法自制勻漿飲食)，包括牛奶、豆漿、果汁、蛋羹、蔬菜、雞魚湯及谷類食物等，每日4～6次，每次150～300 mL。

1.4 觀察指標于患者入院營養支持前、第14天進行觀察和檢測，包括:(1)營養狀況:血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、甘油三酯(TG);(2)免疫功能指標:CD3+、CD4+、CD8+;(3)感染并發癥的發生情況:肺部感染、嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留和消化道出血等。

1.5 統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養支持前、后的營養狀況比較兩組患者入院第1天各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者第14天后ALB、Hb及TG均較第1天下降，但對照組下降更為明顯，研究組患者ALB、Hb及TG明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者營養支持前、后TSF差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者營養支持前、后營養狀況比較(-x±s)

2.2 兩組患者免疫功能比較營養支持第14天后，研究組患者CD4+、CD4+/CD8+比值均明顯增加，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，CD8+稍降低，與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者第14天后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較第1天有所增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養支持前、后免疫功能比較(-x±s)

2.3 兩組患者并發癥發生情況鼻飼飲食第14天，研究組總感染率為32.72%，對照組為68.00%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。營養支持進程中，兩組患者均出現不同程度的胃腸道不良反應，其中研究組患者出現腹脹5例，腹瀉3例，不良反應占該組患者總數的14.55%。對照組患者中出現腹脹12例，腹瀉9例，消化道出血1例，5例自動出院，不良反應占該組患者總數的44.00%。兩組胃腸道不良反應比較差異有統計學意義(P＜0.05)。經調整營養液輸注速度、溫度和對癥處理后癥狀緩解或消失，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況

3 討論

老年人的營養代謝與中青年不同，隨著年齡增長，器官功能與基礎代謝均下降，胃腸蠕動減少，合成代謝減弱，蛋白質的吸收利用不足，易導致營養不良。此外許多老年患者多合并多種慢性疾病，如腦卒中、帕金森和癡呆等病本身吞咽困難發生率高，且存在營養不良。陳睿等［3］報道80%的老年急性腦卒中患者存在吞咽功能障礙，而吞咽困難最主要的并發癥為吸入性肺炎及營養不良。癡呆患者常伴認知、吞咽功能障礙，不能自主進食，易發生營養不良。而營養不良會損害患者的免疫功能，導致多種并發癥出現，使病死率上升。Cahill［4］認為伴營養不良或存在營養不良風險的腦卒中患者在胃腸道功能耐受的前提下，應盡快給予腸內營養支持。及時給予腸內營養不僅維持患者的營養狀況，更重要的是維持內臟器官的生理功能［5］，保護胃腸道正常菌群和免疫功能，可防止腸道細菌移位及感染，增強抗病能力，從而縮短住院時間。

本研究結果顯示營養支持第14天后，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白與第1天比較均有下降，對照組下降更為明顯。原因可能與對照組由家屬自行鼻飼喂養有關，患者的飲食內容隨意，營養不均衡，所提供的飲食不能滿足患者的實際消耗，易引起蛋白質—能量營養不良。研究組腹脹、腹瀉的發生率明顯低于對照組，說明序貫性營養支持治療可以更好地避免并發癥的發生。本研究觀察到的效果與劉曉嵐等［6］研究的干預效果相近。同時還發現經過腸內營養支持后，兩組患者的免疫功能有差異，研究組CD4+/CD8+較對照組增高，其中CD3+下降，免疫功能得到較好的維持，因此降低了感染的發生率，提高了治療效果。因此糾正老年患者的營養不良應循序漸進，在營養支持過程中應隨時監測，評價營養支持效果及重要臟器的功能狀態，及時調整營養支持方案。

綜上所述，對于不同原因引起的老年性吞咽困難患者，由醫院臨床營養工作人員及時介入進行合理的營養支持十分必要，不僅可以避免單純采用食物勻漿膳造成的攝入不足，及時改善患者的營養狀況，更有助于提高患者的耐受性，降低感染發生風險，利于改善臨床療效，縮短住院時間，值得推廣。

［1］Leder SB，Suiter DM.An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population:2000-2007［J］.Gerontology，2009，55(6):714-718.

［2］洼田俊夫，三島博信.腦血管障害における麻痹性咽下障害［J］.合リハ，1982，10(4):271-276.

［3］陳睿，陸逸仙.腦卒中伴吞咽障礙康復期病人腸內營養支持的臨床觀察［J］.腸外與腸內營養，2010，17(6):345-346.

［4］Cahill NE.Nutrition therapy in critical care setting:what is“best achievable”practice:An international multicenter observational study［J］.Crit Care Med，2010，38(2):395-401.

［5］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［6］劉曉嵐，劉婭，高嵐，等.重癥腦卒中患者腸內營養制劑干預效果分析［J］.中風與神經疾病雜志，2010，27(9):828-830.

Research on the effect of early enteral nutritional support in elderly patients with dysphagia

WANG Yanping1，JIANG Yan2，WANG Guiling1
(1Department of Nutrition，The Second Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi830063，China;2Department of Clinical Nutrition，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China)

Objective To explore the effect of early standardized enteral nutrition supporton elderly dysphagia patients.Methods 105 patients with dysphagia were randomly divided into study group(n=55)and control group (n=50).The study group was treated with standardized enteral nutritional support，while the control group was treated with homogenate suspension of nutrientsmixture.The clinical parameters related to nutrient(ALB，Hb，TSF，TG)and immune situation(CD3+，CD4+，CD8)and the adverse reactions were recorded and compared before and after 14 daysbetween two groups.Resu lts After 14 days Support，the levels of serumalbumin、hemoglobin of patients in study group was significantly higher than control group(P＜0.05);CD4+，CD4/CD8+ratio improved significantly(P＜0.05);the incidence rate of infection and gastrointestinal complications in study group was significantly lower than the control group(P＜0.05).Conclusion Reasonable enteral nutrition can significantly improve the nutritional status and immune function in elderly patients with dysphagia，reduce infection and promote patients' recovery.

enteral nutrition;the elderly;dysphagia

R459.3

A

1009-5551(2015)06-0769-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.027

2014-10-21］

(本文編輯王艷)

新疆醫科大學科研創新基金(XJC201358)

王艷萍(1981-)，女，碩士，主管營養師，講師，研究方向:營養與健康。

王桂玲，女，副主任營養師，研究方向:營養與健康，E-mail:2072085905@qq.com。