鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折35例療效分析

胸外傷中，肋骨骨折最為常見，約占85%。分類有閉合性單處肋骨骨折、閉合性多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經產生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇。其中多根肋骨多處骨折，稱為連枷胸。可產生胸壁軟化，形成反常呼吸運動，縱膈撲動，影響肺通氣，導致體內缺氧和二氧化碳儲留，嚴重連枷胸多合并肺挫裂傷，血氣胸，可導致氣短，發紺和呼吸困難，可發生呼吸和循環衰竭，是胸外傷死亡原因之一。傳統采用局部加壓包扎，膠帶外固定，肋骨牽引等非手術治療方法，療效欠佳。目前，采用內固定器及進行手術內固定已成為趨勢，其中記憶合金肋骨環抱接骨器是應用比較廣泛的內固定材料。我院自2011年1月1日～2014年6月30日采用了鎳鈦記憶合金環抱器治療，治療35例，獲得滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組35例，男32例，女3例，年齡30～63歲，平均46歲，受傷原因：車禍20例，高處墜落傷9例，擠壓傷6例。均為多發傷，其中單側肋骨骨折28例，雙側肋骨骨折7例。每例肋骨骨折3～15處。均合并肺挫傷，合并血氣胸28例，合并胸骨骨折3例，合并顱腦外傷10例，腹腔臟器損傷4例，合并椎體、四肢骨折13例，合并休克3例。患者均有嚴重的胸痛，呼吸困難癥狀。術前均做胸部CT檢查（多行肋骨三維CT檢查）明確肋骨骨折部位及其數量。

1.2方法

1.2.1術前處理 入院后完善必備檢查，了解多發傷情況，糾正休克，改善缺氧狀態，合并血氣胸患者先給予胸腔閉式引流術。按受傷部位輕重程度，先處理重危受傷部位，待生命體征穩定后再行胸部手術治療。

1.2.2手術方式 采用鎳鈦記憶合金環抱器，均采用氣管插管全麻加靜脈復合麻醉。根據患者肋骨骨折部位取健側臥位，常規消毒，鋪單，依據肋骨成像及所需固定肋骨的部位和數量，作沿肋間斜切口或垂直切口。游離皮瓣、胸壁肌肉，行胸膜外肋骨固定，視胸部損傷情況，決定是否進胸。如合并胸腔積液，肺不張，肺破裂等可使用胸腔鏡手術或進胸胸腔探查。暴露骨折斷端后，電刀緊貼肋骨上下緣（避免損傷肋間血管和神經），游離肋間肌將其兩端分別分離骨膜2～3cm，給予解剖復位骨折斷端，測量肋骨橫徑，選取相應型號的記憶合金肋骨環抱器置于0℃～4℃冰鹽水中浸泡3～5min，用撐開器分別將環抱器齒臂撐開，迅速置于骨折斷端，使之于肋骨緊密接觸，再用40℃～45℃熱鹽水紗布熱敷3min使環抱器收緊，固定骨折斷端。如固定不牢固或骨折復位不良，多因環抱器型號選擇不合適或固定前骨折復位不良所致，可局部敷以0℃～4℃冰鹽水紗布3～5min，取下環抱器，重新復位骨折。同法依次固定其余肋骨骨折，關胸前，常規置胸腔閉式引流管。

2 結果

本組患者無1例死亡，平均住院時間為16d。術后胸廓畸形糾正，反常呼吸消失，胸痛癥狀明顯改善。4例出現局限性胸腔積液，2例出現肺不張，予以積極對癥處理，均得到明顯好轉。術后1～2個月隨診，胸片示內固定牢固，無松動移位，骨折斷端對位對線好，胸廓無明顯畸形。

3 討論

多發肋骨骨折因其高發生率，高并發癥，高死亡率，越來越受到胸外科醫生的重視，其主要病理生理變化為連枷胸導致反常呼吸與低氧血癥。反常呼吸大量的減少肺通氣量，可導致患者發生呼吸功能不全及誘發呼吸功能衰竭，另外多發肋骨骨折引起的胸痛，血氣胸等因素易引發肺部膨脹不全，肺部炎癥，肺不張。治療目的在于維持胸廓正常的形態，保持足夠的肺通氣，減少進行性損害，避免并發癥及后遺癥。傳統的外固定方式（疊瓦狀寬膠布固定法，局部加壓包扎法）雖防止了反常呼吸，但同時限制了胸壁呼吸活動，可使胸壁內陷，降低肺通氣量，加重了肺缺氧，可導致肺不張形成和呼吸功能不全。且往往會形成胸廓畸形。

近年來，胸部創傷仍然居高不下，常出現單側或雙側肺挫傷，肺挫傷往往合并單側或雙側多發性肋骨骨折。第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發生骨折，一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部血管神經損傷。第4～7肋骨長而薄，最易骨折。第8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋骨前端游離，彈性都較大，均不易骨折，若發生骨折應警惕腹內臟器和膈肌損傷。老年人肋骨骨質疏松，脆性較大，容易發生骨折。近年來，肋骨骨折合并肺挫傷病例相當多，肺挫傷為常見的肺實質損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、摔傷、撞擊、擠壓和墜落等致多發性肋骨骨折常合并肺挫傷存在，當出現煩躁不安、顏面部紫紺、呼吸困難、咳血性泡沫痰時結合CT診斷不難，但單側小范圍肺挫傷，早起肺組織未水腫淤血，臨床上一般沒有癥狀，CT檢查也不易發現。車禍傷系高能量損傷，車禍傷患者中肋骨骨折范圍大，血氣胸、肺挫傷發生率高，據肋骨骨折數量、肋骨骨折范圍、多發傷嚴重度評分、胸部創傷評分及連枷胸程度也可判斷肺挫傷程度。在治療方面，輕型肺挫傷時不需要特殊治療，經修養多能痊愈，當肺挫傷合并血氣胸時少量讓其自行吸收，中等量以上血氣胸時需要給予胸腔閉式引流，活動性血胸需要開胸止血，連枷胸最好行肋骨切開復位鎳鈦記憶合金環抱器內固定術。

國內有學者曾在1999年就提出了內固定手術的適應癥：①無機械通氣條件，患者有明顯加重的呼吸困難；②胸壁軟化（除外ARDS，中樞性呼吸障礙）；③肋骨骨折類型適合手術固定，估計能達到固定效果；④合并胸腔內其他損傷需開胸手術，附加肋骨內固定；⑤胸壁明顯塌陷。目前內固定的材料有鋼絲，克氏針及骨科鋼板，可吸收肋骨釘，鎂鋁合金，鎳鈦記憶合金環抱器，但鋼絲，克氏針固定有固定不牢，活動后易移位的缺點。骨科鋼板有手術創傷較大，且缺少弧度，不易塑形缺點。可吸收肋骨釘需插入骨髓腔，易引起骨髓炎，對骨折斷端錯位明顯呈粉碎性骨折患者固定困難，且一次固定失敗后再次固定困難。鎂鋁合金雖固定牢固，但需要特制的固定鉗固定，對于第2～5肋骨后肋處骨折，難以固定，且也不易重復固定。

相對以上材料，鎳鈦記憶合金環抱器是對溫度具有形狀記憶功能的新型材料，具有以下特點：①很好的抗扭及抗彎作用，強度與鋼板相仿，明顯高于鋼絲；②利用環抱臂對肋骨的握力來維持穩定，不傷及骨髓腔；③耐腐蝕，耐磨損，無毒，低導磁，有利于骨折斷端的愈合，又可避免骨質疏松；④組織相容性好，術后可不需取出，對磁共振等檢查無影響；⑤具有特殊的“記憶”功能，可給予持續的自加壓，使固定更牢固；⑥取出方便，便于重復固定以達到最佳解剖復位。在實際使用中我們體會，鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折具有手術操作簡單，手術創傷小，安全，手術時間短，避免了并發癥的發生，術后效果顯著，減少了住ICU時間及減少由于機械通氣而導致的并發癥等方面有明顯作用。使用鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折能迅速恢復胸廓完整性，糾正反常呼吸，改善低氧血癥，緩解疼痛癥狀，改善通氣，降低肺部并發癥的優點，且創傷小，操作簡單，效果明顯。

編輯/成森