預見性護理對膀胱全切輸尿管皮膚造口患者術后并發癥及生活質量的影響

黃微星， 萬玲君， 黃 幻， 章貝貝

（浙江大學臺州醫院 綜合外科， 浙江 臺州， 317000）

隨著中國人口老齡化進程的加速，泌尿系統惡性腫瘤的發病率日漸升高。膀胱癌作為起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，其發病率在我國惡性腫瘤中位居第13位，在泌尿系統腫瘤中位居第1位。此外，男性膀胱癌發病率為女性3.8倍，死亡率為女性4.0倍［1］。隨著社會老齡化的加劇，膀胱癌已成為威脅中國居民健康的重要惡性腫瘤之一。其中，肌層浸潤性膀胱癌約占25%，腫瘤惡性程度和預后均明顯有別于非肌層浸潤性膀胱癌［2］。根治性膀胱全切除術作為目前肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式，同時也應用于部分高分級非肌層浸潤性膀胱癌治療。但該手術方式相對較復雜、手術時間長，導致患者圍手術期出現一系列的并發癥。預見性護理是指針對特定患者情況進行綜合分析研判，并針對同一類患者的危險因素制定前瞻性護理路徑，以期提高臨床療效和患者滿意度，降低并發癥的發生風險［3］。本研究通過對膀胱全切輸尿管皮膚造口術后造口相關并發癥建立預見性護理流程并實施干預，旨在有效降低其發生率，提高患者圍手術期及術后生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年5月醫院泌尿外科收治的肌層浸潤性膀胱癌患者為研究對象。診斷標準：經膀胱鏡和病理學檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌［4-5］。納入標準：患者年齡50～80歲；患有肌層浸潤性膀胱癌，需行根治性膀胱全切除術+輸尿管皮膚造口。排除標準：既往腹部皮膚感染；既往有腹部外傷、手術史；伴有腦梗死、血液系統等疾病；生活無法自理或有精神疾病史。

按照隨機數表法將72例肌層浸潤性膀胱癌患者分為對照組和干預組，每組36例，排除術后失訪等因素，最終納入63例患者為研究對象。其中，對照組男25例，女4例，年齡54～80歲，平均（65.62 ±4.05）歲；干預組男29例，女5例，年齡范圍52～80歲，平均（66.53 ± 4.27）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經浙江大學臺州醫院醫學倫理委員會審批，并且患者及其家屬知悉本研究內容并同意簽署知情同意書。

1.2 方法

圍手術期對照組實施常規護理，包括傳統紙質宣教，常規壓瘡、跌倒、墜床風險等評估，根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，并口述造口護理相關內容。

干預組實施預見性護理干預。

1.2.1 預見性心理護理：患者罹患侵襲程度較高的肌層浸潤性膀胱癌，疾病本身及消極的心理暗示會給患者及其家屬造成巨大的心理負擔。此外，膀胱造口患者術后長期使用造口袋，不僅給生活帶來不便，而且也給患者的社交、自身形象認知等方面造成較大影響，出現自卑、焦慮、恐慌、煩躁等負面心理。護理人員應理解患者圍手術期的心理變化，積極進行干預及引導［6］。患者辦理“虛擬入院”手續時即進行診療流程告知，使患者了解后續診療過程，緩解圍手術期迷茫、恐懼心理。在入院時，利用宣教展板及PPT講述輸尿管皮膚造口相關護理知識，指導造口袋的更換和造口的護理，加強與患者及其家屬的溝通。同時，為患者列舉既往治療成功且造口護理有效的案例，緩解不良情緒，使其更好地配合后續診療和護理。

1.2.2 預見性飲食護理：腸梗阻是根治性膀胱全切除術后較為嚴重的并發癥之一［7］。既往研究表明患者的營養狀況、圍手術期腸道狀況與術后腸梗阻的發生密切相關［8］。在干預組中，針對體質指數（BMI）≤18.4或老年非肥胖患者，在其辦理虛擬入院時著重強調近期進食高蛋白、低脂的食物，適當補充蛋白粉等易吸收的營養品。與此同時，在術后患者恢復普食后，建議其適當增加蔬菜、水果等的攝入量，以促進腸蠕動，減少便秘的發生。

1.2.3 術前“掛袋”感知護理：不同于其他腫瘤根治術的患者，肌層浸潤性膀胱癌患者承受巨大的心理壓力，很大程度上來源于永久性膀胱造口所致生活不便和病恥感。如何讓患者從心理上接受永久性膀胱造口，是預見性護理工作的重點之一。患者入院當天護士至患者床旁進行腹部造口位置介紹，并讓患者佩戴裝有1/3水的造口袋進行站立、平臥、坐位、卷曲、行走等體位的提前感知，使得患者通過提前感知“掛袋”可能會對生活的影響，避免產生厭惡等負面情緒。

1.2.4 術后造口并發癥預防：輸尿管皮膚造口術后易發生造口缺血壞死、造口出血、造口周圍性皮炎等并發癥。通過將造口及周邊皮膚狀態檢查納入護理交接班及日常工作中，同時將造口的簡易檢查方法、異常情況的描述告知病患的陪同家屬，早期發現異常情況。針對造口缺血壞死，預見性地通過保持造口處乳頭直立、選擇尺寸合適的造口底盤預防卡壓造口、置入輸尿管支架管避免造口處輸尿管狹窄以減少其發生；針對造口出血，在術后早期適當加壓包扎術口、適當補液、必要時應用止血類藥物；針對造口周圍性皮炎，加強患者造口周圍局部皮膚的護理，如采用氧化鋅軟膏涂抹，以使其皮膚干燥整潔的狀態，同時評估造口底盤的適配性以避免尿液滲漏，囑患者注意個人及造口處的衛生狀況。

1.2.5 出院宣教：針對患者術后需要長期使用造口袋，醫護人員結合臨床護理經驗及病患出院后可能會面臨的問題，預見性地在患者出院前進行相關宣教、講解。針對出院后鍛煉、洗澡等患者詢問較多的問題，護理組重點告知患者可以進行體育鍛煉，但應避免舉重物等增加腹壓的活動；可在更換造口袋前或取下造口袋后（防水膠片覆蓋造口周圍）進行淋浴，并及時擦干身體和造口周圍皮膚。針對造口周圍皮膚問題的預防，建議患者造口袋避免更換過于頻繁，一般5～7 d更換即可，同時更換前3 h避免飲水，以防止尿液過多影響造口袋底盤的粘貼。與此同時，告知患者出院后注意體質量控制，以避免短時間體質量增加導致造口乳頭內陷。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關并發癥：統計和分析圍手術期至術后6個月并發癥發生情況，包括圍手術期腸梗阻、造口缺血壞死、造口出血、造口周圍性皮炎等。

1.3.2 造口術后應對方式：采用醫學應對方式問卷（MCMQ）評估患者對疾病的應對方式［9］。MCMQ問卷可分化面對、回避、屈服量表，合計20個問題，每個問題分值0～4分，其中面對量表總分為32分，回避量表總分為28分，屈服量表總分為20分，最終得分越高，表明患者越傾向于該種應對方式。

1.3.3 自我護理能力：采用自我護理能力量表（ESCA）評估患者的自我護理能力［10］。ESCA量表包括健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念4個維度，共計43個條目，每個條目分值在0～4分，其中32個條目為正向評分，11個條目為反向評分，最終得分越高，表明患者自護能力越好。

1.3.4 生存質量：采用健康調查簡表（SF-36） 評估患者生存質量［11］。SF-36量表包括生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛及總體健康8個分量表，共36個條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，總分100分，最終得分越高，表明患者生存質量越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較

術后6個月時，干預組并發癥總發生率14.71%（5/34），低于對照組的48.28%（14/29），差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況［n（%）］

2.2 兩組患者術后6個月應對方式比較

術后6個月時，兩組患者回避及屈服量表評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），干預組患者面對量表評分高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術后6個月應對方式比較（） 分

表2 兩組患者術后6個月應對方式比較（） 分

組別干預組對照組n 34 29 t P面對量表22.26 ± 3.15 20.31 ± 2.12 2.838 0.006回避量表16.18 ± 2.39 16.79 ± 2.19 1.059 0.294屈服量表12.41 ± 2.34 12.69 ± 2.71 0.4368 0.664

2.3 兩組患者術后6個月自我護理能力比較

術后6個月時，兩組患者ESCA量表中的自我概念評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而干預組患者的健康知識水平、自我護理技能、自護責任感評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后6個月自我護理能力比較（） 分

表3 兩組患者術后6個月自我護理能力比較（） 分

組別干預組對照組n 34 29 t P健康知識水平47.88 ± 4.96 43.76 ± 5.21 3.215 0.002自我概念27.03 ± 3.55 25.62 ± 3.11 1.660 0.102 自我護理技能27.15 ± 3.89 25.00 ± 3.26 2.348 0.022自護責任感20.35 ± 2.64 17.97 ± 2.31 3.791＜0.001

2.4 兩組患者術后6個月生存質量比較

術后6個月時，干預組患者SF-36量表中的生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛及總體健康維度得分均較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后6個月生存質量比較（x±s） 分

3 討論

根治性膀胱全切除術是指開腹或腹腔鏡下切除膀胱及其鄰近脂肪組織、輸尿管遠端，以及男性的前列腺、精囊或女性的部分陰道壁，并行盆腔淋巴結清掃，是目前臨床上肌層浸潤性膀胱癌、部分高分級非肌層浸潤性膀胱癌患者的首選治療方式［12］。根治性膀胱全切除術屬于泌尿外科乃至外科最大的手術之一，不僅手術難度大、步驟繁瑣、耗時長，圍手術期并發癥較多，而且術后患者需要長期使用造口袋，對患者的生活及心理帶來較大的負面影響。造口術后患者需要面對腫瘤復發的擔憂、造口日常維護、心理變化等多方面的壓力，此時患者圍手術期及復診時的宣教、講解、心理建設等干預措施顯得尤為重要。預見性護理作為現代護理發展的新理念，是護理人員在實施護理前以及實施護理的過程中，通過評估、預測患者可能出現的問題，確定護理重點并提前采取有效的干預措施，以提高護理質量，減少患者的痛苦并提升滿意度［13］。因此，針對膀胱全切輸尿管皮膚造口患者采用預見性護理方式進行干預，可針對性地對患者進行宣教、跟蹤指導，進而不僅改善患者造口并發癥的發生和術后生活質量，而且幫助其樹立積極的心態面對生活。

結合本研究結果，對接受膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者進行預見性護理，臨床效果體現在以下幾個方面：①預見性護理可降低圍手術期及術后并發癥發生率：本研究中，整體并發癥發生率干預組為14.71%，顯著低于對照組的48.28%，其原因可能為預見性護理干預模式下，患者圍手術期飲食、術后造口周邊皮膚狀態檢查及護理較對照組得到了更好的管理，且宣教質量更好。腸梗阻已成為造口術后常見的嚴重并發癥之一，可通過圍手術期進食高蛋白、低脂食物并補充蛋白粉等易吸收的營養品，促進術后胃腸蠕動，減少便秘的發生。王雙群等［14］報道預見性護理可顯著降低直腸癌Miles術后結腸的水腫、出血、造口回縮、造口周圍炎、狹窄/脫垂、造口壞死等并發癥的發生率。②預見性護理可促進患者采用更積極的應對方式：本研究顯示對照組和干預組患者在回避、屈服量表中評分對比無明顯差異（P＞0.05），而干預組面對量表評分顯著高于對照組（P＜0.01），提示預見性護理干預膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者，可有效改善患者造口術后的應對方式，對造口具有更為正確且細致的認知，并以樂觀積極的心態面對自身疾病，表現出更為良好的應對方式。孟慶芳等［15］的研究也表明預見性護理可增強患者的自信心，使患者以積極的態度面對疾病，對于促進患者病情恢復和提升自身健康具有非常重要的臨床意義和社會價值。③預見性護理可增強患者自我護理能力：通過預見性護理，干預組患者健康知識水平、自我護理技能、自護責任感評分顯著高于對照組（P＜0.05），提示通過對患者實施有針對性的宣教、提前感知等措施，可提升患者自我護理能力。王秀錦［16］研究也提示針對腦出血患者急診急救的過程進行預見性護理干預，可有效提高患者的自我護理能力。④預見性護理可提升患者生存質量：術后6個月時，干預組患者在生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛及總體健康維度的評分均高于對照組（P＜0.05），表明預見性護理可提升患者術后生存質量。此結果不僅有賴于預見性護理流程中有針對性的進行術前“掛袋”感知、造口護理培訓、宣教出院后可能碰到的問題等流程，而且也與其能夠緩解患者圍手術期迷茫、恐懼心理，以及促使患者積極面對術后生活密不可分。史亞亞等［17］、湯嘉敏等［18］的研究也表明預見性護理可提升接受自體造血干細胞移植治療的淋巴瘤患者、肛裂術后患者生存質量。

綜上所述，接受膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者需要經歷復雜、繁瑣的手術，術前對造口、掛袋的排斥以及術后掛袋生活的心理落差，導致其對疾病的接受程度和術后生活質量顯著下降［19］。有針對性地對這類患者圍手術期進行預見性護理，通過開展適當的護理宣教、飲食干預和心理護理，可降低并發癥的發生風險，改善患者術后的應對方式、自我護理能力及生存質量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。