血漿腦鈉肽和血清肌鈣蛋白Ⅰ在老年慢性心力衰竭臨床診斷中的意義

劉穎麗 張舒石 張舒巖 楊立彬

(長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，吉林 長春 130031)

慢性心力衰竭(CHF)主要是由心臟器質(zhì)性或功能性疾病導(dǎo)致的進行性心室充盈和射血能力損害以及由此引發(fā)的一系列機體癥狀和體征，在及時、有效地應(yīng)用治療措施進行干預(yù)的前提下，CHF患者可達到控制癥狀、延長生命的目標(biāo)，預(yù)后情況大有改善〔1〕。因此，尋求可早期提示CHF發(fā)病風(fēng)險和進展情況的敏感性指標(biāo)是一項非常具有臨床意義的課題。有研究顯示，CHF與非CHF患者在常規(guī)血液生化指標(biāo)方面的差異不顯著，而在腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)等炎癥指標(biāo)和心肌損害生物標(biāo)志物等方面卻具有較大的差異，這也提示了并不能應(yīng)用常規(guī)血清生化指標(biāo)診斷CHF的病情〔2〕。本研究針對血漿腦鈉肽(BNP)和血清肌鈣蛋白I(cTNI)對老年CHF的臨床診斷意義進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2011年1月至2013年6月在我院住院治療的老年慢性心臟病患者120例作為研究對象，男80例，女40例，年齡61～92歲，平均(75.8±6.8)歲，排除合并急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、腦梗死、急性感染性疾病或肝腎功能嚴(yán)重損傷的患者。在納入病例中，有57例患者為原發(fā)性高血壓，38例冠心病，5例心臟瓣膜病，4例擴張型心肌病，7例高血壓合并冠心病，4例高血壓合并肺心病，5例冠心病合并肺心病。根據(jù)紐約心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將納入的患者分為四組，心功能Ⅰ級組33例;心功能Ⅱ級組30例;心功能Ⅲ級組29例;心功能Ⅳ級組28例。選取同期在我院接受體檢的老年人30例作為對照組，經(jīng)相關(guān)檢查證實無心臟疾患，其中男21例，女9例，年齡60～90歲，平均(73.8±5.7)歲。各組研究對象年齡和性別構(gòu)成無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 觀察指標(biāo) 采集各組研究對象的清晨空腹外周靜脈血(住院患者于入院次日清晨采集)標(biāo)本送檢，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對血樣標(biāo)本中的BNP、cTNI、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，多組間比較應(yīng)用方差分析，兩組間比較應(yīng)用t檢驗，相關(guān)性應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析或二分變量的Logistic多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象各觀察指標(biāo)的比較 各組研究對象血清CK和CK-MB水平均無顯著性差異(P＞0.05)，Ⅰ級組與對照組患者的血漿BNP和血清cTNI水平差異均無顯著性(P＞0.05)，Ⅳ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅲ級組(P＜0.05)，Ⅲ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅱ級組(P＜0.05)，Ⅱ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅰ級組或?qū)φ战M(P＜0.05)，見表1。

2.2 老年CHF與血漿 BNP和血清cTNI水平的相關(guān)性Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的血漿BNP水平(rs=0.718)和血清cTNI水平(rs=0.624)均與患者的心功能分級呈正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05);以心功能為Ⅰ級為CHF未發(fā)病，以心功能為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級組為CHF發(fā)病，進行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，患者的血漿BNP水平(OR=4.325)和血清cTNI水平(OR=3.158)均與慢性心力衰竭發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)。

表1 各組研究對象各觀察指標(biāo)的比較(x±s)

3 討論

CHF是一種慢性進行性疾病，其臨床治療目標(biāo)不僅局限于改善臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量，更要將改善心肌重構(gòu)以防止和延緩病情發(fā)展、最終降低患者病死率和住院率作為目標(biāo)。臨床上針對CHF的治療策略最初以70年代的強心、利尿、限鹽和休息來改善血流動力學(xué)異常為主，這種方案雖然可在發(fā)病初期改善患者的臨床癥狀，但其長期應(yīng)用效果不佳，而且反而會提高患者的病死率。目前臨床上應(yīng)用的治療方案以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑和利尿劑為主，輔以洋地黃制劑等進行綜合治療〔3〕。大量相關(guān)研究已證實，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、重組人腦鈉肽等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑具有改善心肌重塑的作用，長期應(yīng)用這些藥物可使CHF患者的心肌功能和結(jié)構(gòu)得到改善，使患者的左室射血分?jǐn)?shù)增加，最終達到減輕癥狀、降低病死率的目的〔4〕。然而，由于老年人的各類器官功能都出現(xiàn)了明顯的衰退，加之生活環(huán)境和患者自身差異的存在，用藥的劑量和對藥物耐受程度差異也較大，臨床上必須從較小的劑量開始用藥，而且藥物的種類不能過多，在用藥期間還要對患者的各種指標(biāo)進行嚴(yán)格監(jiān)控，如出現(xiàn)禁忌證和嚴(yán)重不良反應(yīng)則必須立即進行用藥方案調(diào)整〔5〕，因此，在心功能損害程度較低時采取合理的干預(yù)措施對于改善CHF患者的預(yù)后具有十分重要的意義。

BNP主要由心室肌細胞合成并釋放，當(dāng)機體發(fā)生心功能不全時，心室肌細胞合成和釋放的BNP水平會大幅度上升，進而起到利鈉、利尿和擴血管的作用，是人體對自身水鈉代謝和血壓的一種調(diào)控機制〔6〕。BNP是反映心臟血流動力學(xué)障礙的重要標(biāo)志物，其釋放水平與心室壁張力的大小具有密切的相關(guān)性〔7〕，有研究結(jié)果顯示，CHF患者血漿BNP水平與左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑呈正相關(guān)關(guān)系，而與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負相關(guān)關(guān)系〔8〕。但是CHF并不是可導(dǎo)致BNP升高的惟一原因，性別、年齡、肥胖、低血容量血癥等也是與BNP升高相關(guān)的因素〔9〕。還有研究顯示，血漿BNP的升高與IL-6和可溶性細胞黏附分子(sICAM)-1等的血漿表達水平具有相關(guān)性，這提示了炎癥在血漿BNP水平的上升和CHF發(fā)生和發(fā)展的過程中發(fā)揮著重要的作用〔10〕。此外，還有研究報道了血漿脂肪因子Apelin12和Apelin13水平與血漿BNP水平的相關(guān)性〔11〕。很多學(xué)者主張將BNP和及其同源的氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)用于一些心臟疾病的診斷、療效評價和預(yù)后判斷，但是，對于監(jiān)測BNP和NT-proBNP能否用于指導(dǎo)CHF的治療，學(xué)術(shù)界則一直存在著爭議〔12，13〕。此外，由于BNF具有快速排除患者體內(nèi)水分和鈉離子、舒張血管、穩(wěn)定內(nèi)分泌、改善心功能障礙的功效，其在治療CHF方面的臨床價值也被逐漸重視〔14〕。

cTNI是一種心肌細胞源性的特異性蛋白，在骨骼肌內(nèi)的含量極低，當(dāng)心肌發(fā)生損傷時，血液中可有大量cTNI的釋放，很快即可以檢出其濃度上升，12～24 h內(nèi)cTNI的濃度就可以達到最高水平，并且其峰值水平可持續(xù)6～8 d，故其用于診斷的窗口期較長，因此也作為臨床上指示心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物，其診斷效果已超過早期的CK、CK-MB、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、β-羥丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶等指標(biāo)。并且已成為診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔15〕，本研究結(jié)果說明CK和CK-MB等傳統(tǒng)心肌損傷指標(biāo)用于診斷CHF發(fā)病的敏感性較低，而血漿BNP和血清cTNI水平上升則可能與CHF的發(fā)病和心功能損害程度加劇有關(guān);血漿BNP和血清cTNI水平上升是與CHF發(fā)病相關(guān)的獨立危險因素，可用于對CHF的發(fā)病進行輔助診斷并對患者的病情發(fā)展進行評價。

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