機械通氣治療合并呼吸衰竭的急性加重期慢性阻塞性肺病患者的療效

王振賢 鄭友峰 梁 勇 許俊旭 吳挺實 王 聰

(海口市中醫醫院急診和重癥醫學科，海南 海口 570216)

慢性阻塞性肺病(COPD)主要特征為長期存在氣流受限現象且表現為進行性發展，該病老年患者居多〔1〕。COPD急性加重(AECOPD)指在短期內患者發生氣短、咳嗽或(和)喘息加重，且痰量增多，呈黏液膿性或膿性，會伴有發熱等癥狀出現顯著加重的表現〔2〕。病情惡化及加重的主要原因是氣體交換和肺臟通氣能力明顯下降〔3〕，伴隨病情的發展致使呼吸衰竭，若不及時治療，將直接導致患者死亡，而機械通氣是救治AECOPD合并嚴重呼吸衰竭的一個有效措施〔4〕。本文旨在分析有創機械通氣治療AECOPD合并嚴重呼吸衰竭老年患者的療效及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年1月AECOPD合并嚴重呼吸衰竭老年患者40例。均確診為AECOPD且符合中華醫學會2007年呼吸病學分會COPD組制定的相關診斷標準。入組標準:患者存在超越日常狀態的長期持續惡化現象，必須改變COPD基礎常規用藥，短期內出現喘息加重或(和)氣短、咳嗽的現象，痰量增加且呈黏液濃痰或膿性，同時可能存在發熱等癥狀顯著加重的特征。排除標準:臨床資料不完整者;插管治療前具有穩定的基礎疾病或無嚴重并發癥，病情發展影響預后者。根據是否脫機成功分為撤機成功組22例，撤機失敗組(包括脫機后再次上機、器官切開長期通氣及死亡者)18例。兩組一般資料無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 有創通氣適應證 ①嚴重呼吸衰竭經無創呼吸機的治療發生失敗的患者;②血流動力學相對不穩定者;③呼吸抑制或呼吸窘迫癥狀嚴重者;④意識障礙嚴重者;⑤動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進行性上升合并嚴重酸中毒者;⑥低氧血癥危及生命者。

表1 成功組與失敗組一般資料的比較(x±s)

1.3 研究方法 入組患者經氣管或口切開行機械通氣。采用PB760呼吸機，選擇適當通氣模式需參照患者的自主呼吸的狀況。設置相應的參數:每分鐘通氣量(MVV)7～10 L/min，呼吸頻率(RR)12 ～16 次/min，吸氣、呼氣的時間比(I∶E)為 1∶2，適當調整吸氧濃度(FiO2)使血氧飽和度(SaO2)保持在95%左右，呼氣末正壓(PEEP)為4～6 cmH2O，癥狀有所好轉后慢慢減弱壓力支持通氣(PSV)壓力水平以及呼吸頻率。撤機期間實施PSV+PEEP+同步間歇指令通氣(SIMV)模式。觀察通氣期間有無并發癥。比較兩組一般資料、通氣療效、治療前后炎性指標、入院時血紅蛋白(Hb)、通氣時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組機械通氣療效比較 成功組和失敗組治療后呼吸狀況均顯著改善(P＜0.05)，但兩組治療前、后 pH、PaCO2、PaO2、SaO2均無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 成功組和失敗組機械通氣療效比較(x±s)

2.2 兩組治療前后血液炎性指標比較 兩組治療前炎性相關指標包括白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)、C反應蛋白(CRP)均無統計學差異(P＞0.05)，而治療后成功組CRP水平顯著低于失敗組(t=3.631，P＜0.01)。成功組治療前后WBC及N%無明顯變化，CRP顯著下降(P＜0.01);失敗組治療前后WBC、N%、CRP無明顯變化(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組臨床相關指標比較 成功組入院時Hb、白蛋白(Alb)顯著高于失敗組，而通氣時間和MODS發生率均低于失敗組(P＜0.01，P＜0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后血液炎性指標比較(x±s)

表4 成功組與失敗組一般資料的比較(x±s)

3 討論

AECOPD合并嚴重呼吸衰竭在老年AECOPD患者中是一個主要的死亡原因。在發生AECOPD期間，由于氣道內阻力上升，呼吸肌的負荷增大，導致呼吸肌疲勞或收縮無力，加之呼吸中樞的麻痹，引發呼吸衰竭，從而出現多臟器衰竭、肺心病、電解質紊亂、酸中毒、昏迷等各種并發癥〔5〕。機械通氣可以及時有效地將痰液引流，降低呼吸肌做功，有效緩解呼吸肌的疲勞癥狀，給予的通氣量足以改善肺泡的通氣狀況，降低CO2潴留和增加氧分壓。呼吸衰竭不再是引發AECOPD合并嚴重呼吸衰竭老年患者死亡的一個直接原因，對該類患者實施有創機械通氣是有效可靠的一項措施，長時間和反復多次的機械通氣可以幫助老年患者延緩生存時間〔6〕。但是有創機械通氣只是支持的一種手段，尚無法治愈原發病，且還會給患者帶來一系列呼吸機并發癥的問題，致使通氣時間延長、撤機困難、死亡率上升。故實施有創機械通氣時應嚴格掌握適應證，解除病因，恢復自主呼吸后選擇恰當的時機撤機，以免病情出現反復現象及并發癥的發生，此也是成功治療的一個關鍵點〔7〕。本研究發現在CRP及Hb等指標恢復穩定后再選擇撤機可改善臨床結局。

引發AECOPD的因素有很多種，呼吸系統受感染是最主要的，其中細菌感染占約50%。目前認為外周血中CRP、N%、WBC、IL-6可以作為臨床上嚴重程度及炎癥、感染判斷的敏感指標，同時它們伴隨炎癥的消退、發生而降低和升高〔8〕。本研究提示機體炎癥狀態的改善速度是影響患者預后、結局的一項重要指標〔9〕。由于COPD老年患者需經常進行全身性的激素應用治療，而激素在一定程度上會提高WBC，故治療后測定的WBC不能作為預后判斷的指標，只能作為感染后炎癥早期的敏感指標。此外，臨床穩定期COPD老年患者的CRP水平仍比正常人群高〔10〕。

營養不良是老年AECOPD患者半年內死亡的一個危險因子，是COPD伴呼吸衰竭的一種常見并發癥。本實驗提示入院時Hb和Alb水平是預后結局的危險因素。嚴重的低蛋白血癥和貧血是對預后構成影響的重要因素，進行有效積極的營養支持是改善預后的一個必要手段〔11〕。本研究還表明機械通氣時間和MODS的發生率也影響患者的預后。綜上，機械通氣在伴有呼衰的AECOPD老年患者有著顯著的療效，而結局受患者機體炎癥、營養狀況、通氣時間和并發癥的影響〔12〕。

1 Chen H，Song Z，Qian M，et al.Selection of disease-specific biomarkers by integrating inflammatory mediators with clinical informatics in AECOPD patients:a preliminary study〔J〕．J Cell Mol Med，2012;16(6):1286-97.

2 Yan HY，Yang Y，Wu YL.Clinical analysis of optimal timing for application of noninvasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD patients〔J〕．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014;18(15):2176-81.

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8 Limsuwat C， Mankongpaisarnrung C， Dumrongmongcolgul N， et al.Factors influencing the length of hospital stay in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease admitted to intensive care units〔J〕．Qual Manag Health Care，2014;23(2):86-93.

9 張月莉，劉正瑜，黃一沁，等.老年COPD合并急性呼吸衰竭機械通氣的臨床分析〔J〕．中國老年學雜志，2004;24(5):457-8.

10 Nikolakopoulou S，Hillas G，Perrea D，et al．Serum angiopoietin-2 and CRP levels during COPD exacerbations〔J〕．COPD，2014;11(1):46-51．

11 Van Meerhaeghe A，Vanhaeverbeek M.QVA149 versus glycopyrronium for COPD〔J〕．Lancet Respir Med，2013;1(5):e22-3.

12 Dransfield MT，Bourbeau J，Jones PW，et al.Once-daily inhaled fluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol only for prevention of exacerbations of COPD:two replicate double-blind，parallel-group，randomised controlled trials〔J〕．Lancet Respir Med，2013;1(3):210-23.