缺血性腦卒中的規范化二級預防

郭 娟 顧立學 馮 楠 孟凡磊

(遼寧醫學院護理學院，遼寧 錦州 121001)

我國缺血性腦卒中發病率以每年10%的速度逐年遞增〔1〕。早期選擇性溶栓治療雖然能迅速恢復缺血腦組織血流、改善患者神經功能，但溶栓治療只適合發病3～6 h的患者〔2〕。當前我國尚不健全的缺血性腦卒中防控工作體系極大地妨礙了其防治。本研究開展了腦卒中二級預防現場調查研究，并逐步建立、完善腦卒中的二級預防控制系統，通過腦卒中發生前后的預防性干預，評價干預措施的有效性與安全性，為腦卒中二級預防規范方案的制定提供可靠的臨床依據。

1 臨床資料

1.1 對象 選取遼寧省40歲以上腦血管疾病患者529例，40～50歲184例，50～60歲129例，60～70歲216例;女167例，男362例;職業:農民241例，工人288例;月收入水平:＜2 000元219例，2 000～5 000元131例，＞5 000元179例;文化程度:初中243例，高中202例，大學84例。以各區(鄉鎮)、街道(村)、居委會為單位，進行腦卒中普查工作。所有入選患者均符合1995年全國第4屆腦血管疾病會議的診斷標準，經腦部CT或磁共振成像(MRI)確診。

1.2 方法

1.2.1 建立網絡系統和數據庫

1.2.1.1 收集數據 登記普查者年齡、性別、文化水平、工作、收入水平等一般資料，并調查普查者的生活方式。重點登記有無腦卒中病史以及家族史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒等危險因素，并登記干預情況，降低血小板聚集藥物使用情況及腦動脈狹窄的干預措施等。

1.2.1.2 網絡系統和數據庫 聯合各基層機構建立腦卒中控制網絡系統，集中數據庫管理和數據上報機制;一方面構建社區醫療、一級醫療單位、社會宣傳機構及社會健康組織;另一方面構建二級以上的醫療單位。把所有選取的患者資料登記輸入數據庫，建立完善的網絡系統。

1.2.2 建立二級預防控制系統

1.2.2.1 普及腦卒中的健康知識 對研究人群利用有效的宣傳工具和大眾媒介及就診宣教，系統開展健康教育，發放腦卒中健康指南手冊，提高腦卒中患者在飲食、生活方式等方面的自我保健意識與自我保健能力。

1.2.2.2 建立腦卒中登記制度 針對腦卒中危險因素，積極開展二級預防，包括高血壓、冠心病、糖尿病及血液系統疾病的積極治療，采取相應的措施，以減少危險因素的損害。

1.2.2.3 藥物干預 在健康教育和危險因素治療與控制的基礎上，給予阿司匹林等降低血小板聚集藥物進行干預，對患者進行半年的隨訪研究，隨訪腦卒中復發的篩檢試驗，評價抗血小板藥物的有效性和安全性。

1.2.3 顱內外動脈粥樣硬化性狹窄不同的治療措施 對各市、地區神經科門診和病房就診的病人(二級預防對象)中，行小樣本人群的前瞻性研究，在簽署知情同意書的基礎之上，進行超聲、經多普勒超聲檢查(TCD)、CT血管造影(CTA)、全腦數字減影血管造影(DSA)等檢查，評價血管狹窄及側支代償情況，選擇合適的治療措施，包括藥物療法和介入治療(支架成形術)、手術治療(頸動脈內膜剝脫術)。

1.2.4 食療 治療后患者隨機分為食療組和非食療組，對患者進行為期2年的隨訪研究，參照Belayev等〔3〕提出的12分評分法進行神經功能的評分測定，評價兩組不同治療措施及之后食療的有效性和安全性。食療具體方案:按照低脂肪、低熱量、低鹽、高蛋白質、高維生素、足夠水分、豐富纖維素的原則。(1)限制脂肪攝入量，降低每日膳食脂肪量，減少動物脂肪的攝入，比如烹調時用豆油、花生油、玉米油等植物油，同時要限制膽固醇的攝入量，每日應在300 mg以內;(2)控制總熱量，如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂就會下降。限制精糖及糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料等;(3)低鹽飲食，每日食鹽量不超過3 g;(4)高蛋白質:增加蛋白質的攝入量，可選擇瘦肉、去皮禽類及魚類特別是海魚。并且每日吃一定量的豆制品比如豆腐、豆干等;(5)高維生素:多食含維生素A、B、C及胡蘿卜素的新鮮的蔬菜和水果，比如菠菜、紅蘿卜、獼猴桃、苦瓜、蕨菜;(6)每日飲水要充足:食物水加上飲水一般每日應在2 000 ml才能保證身體需要，足夠的水分可稀釋血液，防止血栓形成;(7)足量的纖維素，盡量多吃些蔬菜瓜果及粗糧如芹菜、香蕉等促進胃腸蠕動，防止便秘。

1.3 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，計量資料以x±s表示，率的比較采用 χ2檢驗，均數的比較采用t檢驗。

2 結果

2.1生活方式的調查 吸煙和飲酒分別為394例和403例，有情緒改變341例，肥胖319例，睡眠差306例，運動少295例。2.2 危險因素的調查 所有患者中有腦卒中病史345例(65.2%)、高血壓332例(62.8%)、家族史321例(60.7%)以及高脂血癥319例(60.3%)，所占比例比較大;其次糖尿病293例(55.4%)，高脂血癥 319例(60.3%)，心臟病 274例(51.8%)，血液系統病267例(50.5%)。

2.3 神經功能評分 實驗組為每種療法后進行食療，對照組為每種治療后進行空白對照，進行為期半年的隨訪研究，兩組患者半年后神經功能評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 半年后不同治療組別神經功能評分比較(x±s)

3 討論

近幾年來，我國腦血管病是第二位死亡原因〔4〕。該病致殘率高，存活者中75%以上遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，喪失勞動能力和生活自理能力，給社會和家庭帶來沉重的負擔〔5〕。

年齡是最重要的不可控制危險因素，年齡越大缺血性腦卒中發病率越高，40～50歲青年腦卒中占全部卒中患者的34.8%，發病年齡有下降趨勢，其國內相關研究報道一致〔6〕。從性別方面來看，男性患病率是女性的2倍多。生活方式中飲酒和吸煙是最重要的可控制危險因數〔7〕，針對生活方式進行了健康宣教，發放腦卒中相關知識手冊，普及健康的知識，提高患者的二級預防意識，積極調整生活方式，改掉那些壞的生活習慣，盡量少喝酒吸煙，培養良好的情操，少發脾氣。并指導患者進行適量的運動，但不要劇烈，保證充足的睡眠時間和良好的睡眠質量。從生活方式的改變進行腦卒中的二級預防。有腦卒中病史和高血壓是缺血性腦卒中的高危因素〔8〕，控制患者血壓，并告知患者危害性，使其配合我們的治療，降低腦卒中的發生率。

研究表明，食物治療對于治療后的缺血性腦卒中患者有一定的治療效果，但是樣本量比較小，需要擴大樣本量進一步進行研究。

對腦卒中的一級預防和二級預防可以降低腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的發生率，因此，可行性強的預防策略對降低缺血性腦血管病死亡率和致殘率，對提高我國這樣一個人口老年化大國的人民健康水平和生活質量將會起到積極的推動作用〔9〕。

1 鄧 娟，沈 潔，姜安麗.缺血性腦卒中患者二級預防護理干預現狀〔J〕．中華護理雜志，2012;47(1):87-9.

2 李 昕，郭艷萍.腦卒中復發的危險因素分析〔J〕．中國實用神經疾病雜志，2010;13(17):27-8.

3 Belayev L，Alonso OF，Busto R，et al.Middle cerebral artery occlusion in the rat by intraluminal suture．Neurological and pathological evaluation of an improved model〔J〕．Stroke，1996;27(9):1616-22.

4 Yokota C，Minematsu K，Itou A，et al.Albuminuria，but not metabolic syndrome，is a sasignificant predietor of stroke recurrence in ischemic stroke〔J〕．Neurol Sci，2009;277(1-2):50-3.

5 Hankey GJ，Eikelboom JW.Antithrombotic drugs for patients with ischemic stroke and transient ischemic attack to prevent recurrent major vascular events〔J〕．Lancet Neurol，2010;9(3):273-84.

6 周高雅.長沙地區腦卒中患者的臨床特點和危險因素分析〔J〕．湖南師范大學學報(醫學版)，2012;9(4):92-6.

7 薛 敏，張 梅，朱 蕾，等.缺血性腦卒中復發的相關危險因素分析〔J〕．中國基層醫藥，2013;20(14):2081-3.

8 Vasan RS，Larson MG，Leip EP，et al.Impact of high-normal blood pres-sure on the risk of cardiovascular disease〔J〕．N Eng J Med，2001;345(18):1291-7.

9 CasellaIB，Sotelo FJB，Yamazaki Y，et al.Comparison of common carotidartery intimamedia thickness between Brazilian Euro-descendants and a Frod-escendants with atherosclerosis risk factors〔J〕．Clinics，2009;64(7):657-64.