有創和無創正壓通氣對COPD急性加重并嚴重呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽水平的影響

陶小華

(桐鄉市第一人民醫院急診科，浙江 桐鄉 314500)

機械通氣治療慢性阻塞性肺病(COPD)并呼吸衰竭患者療效肯定，作用機制尚未完全探明，但臨床研究證實，神經內分泌的激活參與了呼吸衰竭急性加重期的發病過程，腦鈉素(BNP)不僅參與心血管系統的病理生理過程，也參與肺循環的調節過程〔1，2〕。本文對COPD急性加重并嚴重呼吸衰竭患者分別采取有創通氣和無創通氣兩種方法，對比觀察對血漿BNP的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月至2014年5月我院收治的COPD急性加重合并嚴重呼吸衰竭的患者61例，根據機械通氣方法不同分為有創通氣組31例及無創通氣組30例。有創通氣組男19例，女12例;年齡53～76〔平均(68.57±4.29)〕歲;急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)評分(20.25±2.52)分。無創通氣組男18例，女 12例;年齡 54～77〔平均(68.65±4.36)〕歲;APACHEⅡ評分(19.87±3.21)分。兩組患者性別構成、平均年齡及APACHEⅡ評分等基本資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準及排除標 納入標準:①均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組修訂的相關診斷標準及分型標準〔3〕;②動脈血氣分析均顯示為Ⅱ型呼吸衰竭;③年齡＜80歲;④所有患者(或家屬)均簽署知情同意書。排除標準:①無創通氣組患者在治療過程中病情加重，需要行氣管插管或氣管切開者;②伴有甲亢、甲減、原發性醛固酮增多癥等易導致血漿BNP濃度變化的疾病;③伴有嚴重肝腎疾患者;④嚴重心律失常患者。

1.3 方法 兩組患者均給予相同常規治療方案，如合理使用敏感抗生素控制感染、持續低流量氧氣吸入、解痙、祛痰、糖皮質激素等。在此基礎上，有創通氣組采取氣管插管呼吸機輔助呼吸，根據病情選擇下列一種有創通氣模式:①同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓，②壓力支持通氣+呼氣末正壓。參數設置如下:潮氣量:8～10 ml/kg，呼吸頻率:12～20次/min，呼氣末正壓:初始設為0.29～0.49 kPa，吸氧流量:初始為40% ～100%，吸∶呼比=1∶1.0～3.0。病情好轉后即給予脫機，并繼續鼻導管吸氧。無創通氣組采取口鼻面罩呼吸機輔助呼吸，通氣模式設置同觀察組，壓力支持水平為0.78～1.47 kPa。

1.4 觀察指標 兩組患者均于機械通氣前(治療前)及機械通氣后24 h(治療后)檢測動脈血氣分析及血漿BNP含量，其中血氣分析包括pH值、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，血漿BNP檢測抽取肘靜脈血3 ml，采用化學發光法測定，嚴格按照試劑說明書進行操作。健康人血漿BNP濃度正常值0～450 pg/ml。

1.5 統計學方法 采用SPSS15.0軟件，計量資料用x±s表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后24 h動脈血氣分析 治療前兩組患者動脈血氣各指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組24 h動脈血氣指標均明顯改善;有創通氣組pH、PaO2明顯高于無創組，PaCO2明顯低于無創組(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組治療前后24 h血漿BNP含量變化 治療前兩組患者血漿BNP含量比較差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后血漿BNP含量均較明顯降低，有創通氣組BNP含量明顯低于無創組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后24 h動脈血氣分析變化比較(x±s)

表2 兩組患者治療前后24 h血漿BNP含量變化比較(x±s，ng/L)

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統疾病，主要表現為慢性氣道阻塞所致的通氣功能障礙，多在慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等慢性呼吸系統基礎疾病的基礎上發展而來。呼吸衰竭則是隨著COPD病情發展而發生的一種嚴重并發癥，可表現為低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭甚至肺性腦病等復雜的病理生理狀態〔4〕，致死率較高，因而迅速有效地糾正低氧血癥及高碳酸血癥是搶救COPD合并嚴重呼吸衰竭的關鍵〔5〕。機械通氣是臨床治療COPD合并呼吸衰竭的重要手段，可有效改善通氣及換氣功能〔6〕。本研究結果充分表明機械通氣能夠有效糾正低氧狀態及CO2潴留，從而改善通氣功能障礙。

近年研究證實，BNP、內皮素等神經內分泌因子的激活是參與呼吸衰竭發病的一種重要機制，BNP系一種心源性激素，主要由心室合成及分泌，可通過抑制交感神經系統、增加腎小球濾過功能、抑制激素系統等發揮利鈉利尿、擴張血管的作用，從而減輕循環負荷，有效增加腎灌注〔2，4，7〕。COPD 急性加重合并呼吸衰竭時，機體心臟負荷增加，室壁張力增加使得肺動脈壓逐漸增加，血漿BNP濃度可不同程度上升。機械通氣可通過增加胸內壓而減小心室壁張力，繼而減輕右心室前負荷，靜脈回流減少，心輸出量下降，左心室后負荷亦減輕。隨著PaO2提高，缺氧狀態逐漸糾正，肺動脈壓逐漸下降，從而降低右心室后負荷〔8〕。Bajwa等〔9〕研究表明，低氧血癥的刺激可能是導致BNP合成和大量釋放的原因，從而引起血漿BNP濃度上升。而機械通氣后肺通氣功能明顯改善，PaO2提高，消除了BNP合成和釋放的直接刺激因素，故血漿BNP濃度隨著肺通氣功能的好轉而逐漸降低。血漿BNP作為心臟功能標志物，其濃度變化不僅可用來監測和診斷心衰〔10〕，還可用于評估COPD合并嚴重呼吸衰竭的治療效果〔11〕。

臨床研究表明，無創機械通氣由于無創性的優勢，避免了患者因氣管插管導致疼痛、感染等情況〔12〕，可有效避免院內感染的發生，易于患者所接受，與僅接受常規治療而未使用無創機械通氣的患者相比，無創機械通氣可明顯提高臨床療效，動脈血氣指標改善更為顯著〔13〕。本研究結果表明，對于COPD合并嚴重呼吸衰竭患者應用有創機械通氣對循環系統的改善效果更顯著，但應注意無菌操作，加強監測，降低院內感染的發生。

總之，機械通氣可有效改善COPD急性加重并嚴重呼吸衰竭患者改善通氣功能，降低血漿BNP，且有創正壓通氣治療效果明顯優于無創正壓通氣。本文研究的局限性在于樣本數量較小，觀察指標較為單一，且缺乏對作用機制的深度分析，因此更準確的結論還有待于大樣本、多中心、多維度的前瞻性研究予以求證。

1 傅小云，郭焱雄.無創正壓通氣對COPD急性加重并嚴重呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽含量的影響〔J〕．醫學臨床研究，2010;27(3):411-2.

2 Vizza CD，Letizia C，Petmmala L，et al.Venous endothelin-1(ET-1)and brain natriuretic peptide(BNP)plasma levels during 6-month bosentan treatment for pulmonary arterial hypertension〔J〕．Regul Pept，2008;151(1-3):48.

3 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕．中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

4 吳春風，王笑英，干泳華，等.無創通氣對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性左心衰竭患者心肺功能的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(24):6109-10.

5 何喜軍，石 源.腦鈉肽在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應用〔J〕．海南醫學，2013;24(8):1180-2.

6 Segrelles Calvo G，Zamora Garcia E，Giron Moreno R，et al.Non-invasive ventilation in an elderly population admitted to a respiratory monitoring unit:causes，complications and one-year evolution〔J〕．Arch Bronconeumol，2012;48(10):349-54.

7 Briones Claudett KH，Briones Claudett M.Noninvasive mechanical ventilation with average volume assured pressure support(AVAPS)in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy〔J〕．BMC Pulm Med，2013;13(1):12.

8 蔡曉平.有創和無創正壓通氣對呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽濃度的影響〔J〕．中國藥物與臨床，2011;11(3):316-7.

9 Bajwa EK，Januzzi JL，Gong MN，et al.Prognostic value of plasma N-terminal probrain natriuretic peptide levels in the acute respiratory distress syndrome〔J〕．Crit Care Med，2008;36(8):2461-2.

10 Taegtmeyer H.Metabolic crosstalk in heart failure new roles for B-type natriuretic peptide〔J〕．J Am Coll Cardiol，2011;58(11):1126-7.

11 蘭亞明.機械通氣對老年肺動脈高壓伴呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽水平的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(13):3066-7.

12 劉永平，張 鐵.呼吸機無創輔助通氣治療COPD合并呼吸衰竭42例臨床研究〔J〕．中國現代醫生，2013;51(11):42-4.

13 Langlet K，Van Der Linden T，Launois C，et al.Predictive value of daily living score in acute respiratory failure of COPD patients requiring invasive mechanicalventilation pilot study〔J〕．BMC Pulm Med，2012;12:66.