右美托咪定對高齡下肢手術患者認知功能障礙的影響

鄧若熹 吳新海 張 晟 鄭利民 趙中保 張 燕 萬 紅 莫麗賢

(北京大學深圳醫院麻醉科，廣東 深圳 518036)

術后認知功能障礙是手術麻醉后常見的中樞神經系統并發癥之一〔1〕，其特點是記憶力嚴重下降，注意力和計算力下降，回憶力下降，語言能力和視空間能力降低，明顯低于其年齡該有的能力，嚴重時甚至出現老年性癡呆〔2〕。目前，關于該并發癥發生機制尚未完全闡明，常導致患者術后功能恢復延遲，住院時間明顯延長，影響患者家屬對手術的滿意程度〔3〕。本研究分析了右美托咪定對我院收治的高齡下肢手術患者術后認識功能障礙的影響，并就其臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2014年6月收治的80例高齡下肢手術患者，應用隨機數字表法隨機分為兩組，各40例。對照組男22例，女18例;年齡50～75〔平均(61．97±10．42)〕歲;體重40 ～84 kg，平均(61．37±11．47)kg;身高150 ～180 cm，平均(168．35±14．58)cm。觀察組男21 例，女19例;年齡50～75〔平均(60．53±8．57)〕歲;體重 40 ～ 85 kg，平均(62．21± 12．07)kg;身 高 150 ～ 180 cm，平 均 (167．82 ±15．11)cm。兩組性別構成、年齡、體重和身高等差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均選擇氣管內插管全身麻醉。入手術室后，為高齡下肢手術患者建立外周靜脈通道，常規檢測心率、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓等生命體征。術中調整麻醉深度，調整呼吸參數，麻醉深度維持電腦雙頻指數(BIS)45～55，維持呼氣末CO2分壓(PetCO2)35～45 mmHg。高齡下肢手術患者血壓和心率控制在基礎值的±20%內。靜脈緩慢注射鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產的，國藥準字H20090248)1μg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20003688)4μg/kg，丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字 J20040122)0．5～1．5 mg/kg，羅庫溴銨(荷蘭歐加農制藥有限公司，國藥準字 H20080506)0．6 mg/kg進行麻醉誘導。術中采用全憑靜脈麻醉，即持續靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030198)0．04 ～0．4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字 J20040122)1．5～2．5 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度，間斷注射羅庫溴銨(荷蘭歐加農制藥有限公司，國藥準字H20080506)維持肌松。對照組則用0．9%氯化鈉溶液代替右美托咪定以同樣的方式和速度泵注。

1.2.2 調查方法 采用自編問卷和簡易智能狀態檢查量表(MMSE)調查下肢手術患者。調查時間為18∶00～20∶00之間。采用MMSE〔4〕測定高齡下肢手術患者定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意等方面認知功能，根據高齡下肢手術患者文化程度進行患者認知功能的評價，總分為30分，文盲評判認知功能障礙的分界值為17分;受教育年限≤6年評判認知功能障礙的分界值為20分;受教育年限＞6年者評判認知功能障礙的分界值為24分，評分越高患者認知障礙水平越小。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分比較 在應答后相繼的24 h內，觀察組MMSE評分(應答后1、6、12 h)均明顯高于對照組(P＜0.05)。但兩組高齡下肢手術患者在應答后24 h的MMSE評分恢復至麻醉前水平，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者簡易智能狀態檢查量表評分比較(x±s，n=40)

2.2 術后認知功能障礙發生率 觀察組高齡下肢手術患者術后認知功能障礙發生率為12.50%(5/40)，低于對照組的32.50%(13/40)(χ2=4.588，P＜0.05)。

2.3 兩組患者圍術期變量對比 觀察組高齡下肢手術患者平均蘇醒時間、平均拔管時間、舒芬太尼平均總量和丙泊酚平均總量均少于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期變量的比較(x±s，n=40)

3 討論

術后認知功能障礙在外科手術患者中相當常見，多表現為記憶力、抽象思維、記憶受損、語言能力、理解能力、定向力等認知方面的障礙，患者社會活動能力明顯減退，嚴重影響患者的身心健康〔5〕。該并發癥的出現不僅僅影響術后身體恢復，甚至危及患者的性命，而且明顯延長患者住院費用及其時間，進而影響患者及其家屬的日常生活和增加患者的經濟負擔〔6，7〕。近些年來，患者維權意識的增加和醫療技術的快速發展，學者們和骨科醫師越來越關注優化患者術后精神狀態，術后認知功能障礙成為學者們和骨科醫師關注的焦點問題之一。

本研究結果提示，右美托咪定在高齡下肢手術患者手術中應用能夠明顯減少高齡患者術后發生認知功能障礙。考慮與以下因素有關:(1)高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑右美托咪定是美托咪定的右旋異構體，該藥物通過藍斑核產生鎮靜作用，通過激動突觸前膜α2受體，抑制釋放去甲腎上腺，能夠有效終止疼痛信號，起到很好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，同時，該藥物能夠降低患者細胞內的cAMP水平和抑制蛋白激酶A及其所調控的蛋白質磷酸化，不激活γ-氨基丁酸(GABA)系統，降低體內傷害性神經遞質的釋放;(2)右美托咪定具有血流動力學穩定的特點，能夠保障腦組織獲得充足的氧氣，增加腦氧攝取率，保障重要臟器腦的血液供應，減少因術中腦損傷或者缺氧等造成患者術后認知功能障礙〔8〕，而且其具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、降血壓作用〔9〕，現在已經逐漸應用于手術麻醉中。

全麻藥物使用劑量是手術患者術后認知功能障礙發生的一個重要原因〔10〕。右美托咪定是選擇性的α2受體激動藥，對呼吸抑制較輕〔11〕。本研究發現，右美托咪定輔助高齡下肢手術患者麻醉時能夠減少舒芬太尼和丙泊酚使用量，減少術后認知功能障礙的發生。綜上，右美托咪定能夠減少高齡下肢手術患者術后認知功能障礙的發生。

1 宋曉陽，黎筆熙，陶 軍.老年人術后認知功能障礙研究進展〔J〕．人民軍醫，2013;56(3):352-4.

2 Unterrainer AF，Uebleis FX，Gross FA，et al.TENS compared to opioids in postoperative analgesic therapy after major spinal surgery with regard to cognitive function〔J〕．Middle East JAnesthesiol，2012;21(6):815-21.

3 Djaiani G，Katznelson R，Fedorko L，et al.Early benefit of preserved cognitive function is not sustained at one-year after cardiac surgery:a longitudinal follow-up of the randomized controlled trial〔J〕．Can J Anaesth，2012;59(5):449-55.

4 羅艷萍，方 敏，鄔子林.右美托咪啶對老年患者全麻術后早期認知功能的影響〔J〕．中國中西醫結合外科雜志，2012;18(6):568-71.

5 Harvey AS，Rosenfeld JV.What happens to cognitive function following surgery for hypothalamic hamartoma〔J〕?Neurology，2013;81(12):1028-9.

6 劉 璇，劉存明.老年人術后認知功能障礙〔J〕．實用老年醫學雜志，2012;26(1):16-7.

7 于學超，王延國，高魯渤，等.七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響〔J〕．天津醫科大學學報，2012;18(1):102-5.

8 劉征宇，溫 蔚，雷恩駿，等.小劑量右美托咪啶應用于高齡患者全身麻醉的效果〔J〕．中國老年學雜志，2011;31(24):4935-6.

9 廖常莉，張 英，周述芝，等.右美托咪啶在老年膝關節置換術中的應用〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(17):4310-1.

10 黃 萍，王珊娟，杭燕南.全麻藥與術后認知功能障礙關系的研究進展〔J〕．實用醫學雜志，2011;27(17):3246-8.

11 張加強，孟凡民.右美托咪定對七氟醚麻醉誘導時患者躁動及應激反應的影響〔J〕．臨床麻醉學雜志，2013;29(2):194-5.