快速康復外科理念在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除手術中的應用

馬月仙 馬秀梅 劉麗萍 孫晶波

(齊齊哈爾醫學院第二附屬醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

開腹手術是膽囊切除的傳統術式，其療效得到了臨床的廣泛認可，但是手術創傷大、術后并發癥較多。以腹腔鏡為代表的微創技術因其手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快已廣泛應用于外科的各個領域，目前已成為治療膽囊結石的金標準〔1〕。快速康復外科(FTS)是指采用循證醫學證據對患者圍術期進行優化干預，從而達到加速患者術后康復、減輕患者外科手術后產生的不良反應、縮短住院時間的一種外科處理理念〔2〕。目前，FTS理念在國內各個外科專業越來越得以廣泛開展〔3〕，但是其在肝膽外科中應用的相關報道較少。本文就應用FTS理念指導膽囊切除術的臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月選擇在本院肝膽外科接受膽囊切除術的154例。納入標準:①年齡＞60歲;②患者右上腹疼痛、壓痛感、發熱癥狀;③單純膽囊結石，并且結石經彩超、CT或十二指腸鏡逆行胰膽管造影確診。排除標準:①有腹部手術史者;②合并嚴重心、肝、腎等疾病者;③強烈要求保留膽囊者。本次研究經醫院倫理委員會批準，并且所有患者均知情同意。按隨機數字表分為兩組，各77例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重指數(BMI)、病程以及并發癥等均具有可比性(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(x±s，n=77)

1.2 方法 對照組圍術期接受常規處理方案:①術前常規告知患者手術方式、術前準備及其意義;②患者術前8～12 h禁食、水，常規留置胃管、尿管;③術前常規給予清潔灌腸;④術后常規采用阿片類止痛劑;⑤術后嚴格禁食、水，于患者肛門排氣后進食、水;⑥于術后24～48 h拔除引流管，根據患者意愿下床活動。觀察組圍術期接受FTS處理方案:①術前常規告知患者手術方式、術前準備及其意義，同時對患者進行心理干預;②術前6 h禁食，術前3 h禁水，并于術前4 h給予10%葡萄糖液500 ml(糖尿病患者服用木糖醇500 ml);③術中給患者提供保溫措施，手術臺鋪加熱毯以維持患者的正常體溫，輸液時采用加熱裝置，將靜脈輸注液及腹腔沖洗液加溫到40℃左右;④術中和術后限制補液，術中輸入液體量為5～10 ml/kg，術后補液控制在2 L以內，術后當天可輸注液體1．5～2 L，術后第1天參照患者的進食情況適當減少補液量，術后24 h停止補液;⑤術后給患者提供持續48 h的硬膜外阻滯麻醉鎮痛泵，必要時給予非阿片類止痛藥物進行聯合治療;⑥術后4～6 h內開始飲水，50 ml/h，此后逐漸增加飲水量;術后24 h可進食清淡流質食物，3 d內可逐步過渡到半流質食物直至恢復至正常飲食;⑦鼓勵患者術后早期進行活動，術后6 h指導患者進行四肢活動，5～10 min/次，每3 h翻身1次，術后24 h開始下床活動。

1.3 觀察指標 術后詳細記錄患者進食時間、肛門通氣時間、肛門排便時間和下床活動恢復情況，并比較兩組患者的住院時閥、費用及再入院率。分析術后不良反應及并發癥。出院后FTS組第3、7天電話隨訪，對照組第7天電話隨訪，及時記錄病人恢復情況和意見。

1.4 統計學方法 應用SPSS13．0軟件進行分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用配對t檢驗;計數資料采用百分率表示，組間檢驗采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較 兩組患者的手術切口長度、術中出血量和手術時間比較均無顯著差異(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較(x±s，n=77)

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較 觀察組患者術后排氣時間、下床活動時間、排便時間、傷口愈合時間以及住院時間均較對照組顯著縮短(P＜0．01)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較(x±s，n=77)

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組(P＜0．01)，其中觀察組惡心嘔吐和切口疼痛的發生率均較對照組顯著降低(P＜0．05或P＜0．01)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥的比較〔n(%)，n=77〕

3 討論

FTS理念最早由丹麥醫生在2001年提出，近年來歐美部分國家極力推廣這種理念。FTS是指通過優化綜合應用圍術期處理、外科學以及護理學的技術為患者提供更加科學化、系統化、快速化的護理模式，使患者術后恢復更快，并且術后并發癥的發生率降到最低。FTS由最初只應用于結直腸手術，目前已逐漸向泌尿外科、神經外科、肝膽外科等學科擴展〔3，4〕。但是，目前FTS運用與推廣遠不如腔鏡技術的運用，其原因不僅與傳統觀念的影響有關，更主要的原因在于FTS涉及多學科協作，其實施難度較大〔5〕。

由于腹腔鏡膽囊切除術不可避免對機體帶來創傷，因此多數患者對手術產生焦慮和恐懼的心理，不僅增加手術難度，并且增加了手術的風險，因此在FTS護理中術前對患者進行心理干預，使患者以良好的心態接受手術治療，讓患者深刻認識到自己在整個康復計劃中的重要性，以充分調動患者的積極性和主動性。術前常規護理提倡長時間禁食、禁水，再加上術前腸道準備，導致患者水電解質紊亂，內環境失衡，降低機體抵抗力而加重應激反應。2011年美國麻醉學會重新修訂了術前禁食指南，允許病人術前2 h進食清流質，6 h可進易消化食物，術前8 h可進固體食物〔6〕。因此在FTS護理干預中不提倡長時間禁水、禁食，并且取消術前機械性灌腸，術中和術后也不留置胃管和尿管。傳統護理理念未關注術中患者體溫的保護，而FTS護理理念認為，術中保溫可避免低溫對凝血功能及白細胞功能的影響，減少術中出血、感染和心律失常的發生，促進患者早日康復。嚴格控制圍術期輸液量也是FTS理念中的重要措施之一，過多的輸液量不僅可導致體質量明顯增加，不利于胃腸功能的恢復，而且心肺負荷加重，導致組織水腫加劇，胃腸道功能恢復延緩，增加術后并發癥發生率，延長住院時間〔7〕。因此，FTS護理干預提倡控制術中、術后補液量，建議早期進食以補充身體能量。術后必要的硬膜外阻滯麻醉鎮痛泵可明顯降低患者因手術創傷造成的應激反應，緩解患者的術后疼痛程度，進而減少惡心、嘔吐等術后并發癥的發生概率〔8〕。傳統觀念認為術后患者肛門排氣后才可以進食，避免腸麻痹和吻合口漏。但有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發生率〔9〕。因此，FTS理念認為術后可早期恢復進食，不僅可以促進切口愈合，還能在一定程度上促進腸蠕動的恢復，保護腸黏膜，同時進食還能促進門靜脈循環、加速器官功能的恢復〔10〕。術后患者長期臥床，會使肌肉丟失增加、肌肉強度降低，還會對肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈淤滯及血栓形成的風險〔11〕。FTS更強調術后早活動，一方面促進全身血液循環，增強心肺功能，預防下肢深靜脈血栓形成。

本研究說明兩組患者的手術情況具有可比性。應用FTS理念可促進腹腔鏡膽囊切除術患者的術后恢復，且FIS理念可減少腹腔鏡膽囊切除術患者的術后并發癥的發生率，值得臨床推廣。

1 張春菊，劉 源，王 勇，等．腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術與內鏡下Oddi括約肌切開取石聯合腹腔鏡膽囊切除術的療效比較〔J〕．中華普通外科雜志，2011;26(9):736-8．

2 沈 艷．快速康復外科理念在肝膽外科圍手術期護理中的應用〔J〕．貴陽中醫學院學報，2013;35(3):264-5．

3 鄭建偉，袁輝生，宋茂民，等．快速康復外科理論在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用-前瞻性隨機對照研究〔J〕．中國微創外科雜志，2012;12(2):149-51．

4 蒲成容，張世巧，秦渝蓉，等．31例高齡LC患者的快速康復護理體會〔J〕．現代臨床醫學，2010;36(3):229-30．

5 江志偉，黎介壽．快速康復外科-優化的臨床路徑〔J〕．中華胃腸外科雜志，2012;15(1):12-3．

6 PRACTICE Guidelines．Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures an updated report by the american society of anesthesiologists committee on standards and practice parameters〔S〕．Anesthesiology，2011;114(3):495-511．

7 Kahokehr A，Broadbent E，Wheeler BR，et al．The effect of perioperative psychological intervention on fatigue after lapaoscopic cholecystectomy:a randomized control trial〔J〕．Surg Endosc，2012;26(6):1730-6．

8 Stergiopoulou A，Birbas K，Katostaras T，et al．The effect of multi-media health educational program on the postoperative recovery of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy〔J〕．Stud Health Technol Inform，2006;124(10):920-5．

9 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al．Early enteral feeding versus“nilby-mouth”after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕．BMJ，2001;323(7316):773-6．

10 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等．快速康復外科理念對老年膽囊手術患者術后康復的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(15):3785-7．

11 尚金玉．膽囊切除術中運用快速康復護理干預的效果及可行性分析〔J〕．現代中西醫結合雜志，2013;22(27):3070-2．