關節鏡微創治療合并肩周炎的老年肩袖損傷的臨床療效

劉柱同 孫小平

(武警廣東省總隊醫院外二科，廣東 廣州 510507)

關節鏡微創治療是合并肩周炎的老年肩袖損傷的首選方法，但是，目前臨床上存在手法松解后行肩袖關節鏡修復術和關節鏡下直接松解再行肩袖修復術兩種方法，且治療效果在國內外存在一定爭議〔1〕。本文評價采取不同的手術方法治療合并肩周炎的老年肩袖損傷患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月在我院骨科接受手術治療的合并肩周炎的老年肩袖損傷患者臨床資料，其中30例選擇手法松解后行肩袖關節鏡修復術治療為對照組，男17 例，女13 例，年齡 62 ～75〔平均(68．72±4．32)〕歲;右肩13例，左肩17例;據Gerber分型:部分肩袖損傷13例，中小型肩袖損傷17例;病程1～4個月，平均(2．73±1．32)個月，術前視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分為(7．55±1．77)分、美國肩肘外科評分(ASES)肩關節評分為(51．45±12．39)分。另外30例選擇關節鏡下直接松解再行肩袖修復術治療為觀察組，男16 例，女14 例，年齡61 ～75〔平均(68．25±4．38)〕歲;右肩14例，左肩16例;Gerber分型:部分肩袖損傷14例，中小型肩袖損傷16例;病程1～4個月，平均(2．75±1．35)個月，術前VAS 疼痛評分為(7．46±1．81)分，ASES 肩關節評分為(51．51±12．42)分，兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準:①肩關節磁共振成像(MRI)掃描檢查顯示均符合肩袖斷裂、慢性肩周炎征象;②典型活動受限肩周炎的癥狀;③年齡＞60歲;④均為單側發病;⑤符合手術治療適應證;⑥遵醫行為較強，按時隨訪。排除標準:①合并有慢性內科疾病，如心腦血管、內分泌、結締組織疾病及肝腎功能不全者;②合并既往外傷史者，如肩關節內骨折、陳舊性肌腱斷裂等;③巨大難復性肩袖損傷;④術后未遵醫囑進行康復訓練及定期復查者。

1.3 手術方法 觀察組:選擇關節鏡下直接松解再行肩袖修復術，采用氣管插管全麻，取沙灘椅位，選擇后方入路，于肩峰后外緣內下方10 mm即肩關節后方“軟點處”，取1～2 cm切口切開皮膚，插入鈍性穿刺錐及套筒達關節腔，置入關節鏡。于喙突外緣10 mm處切開皮膚建立前方入口，將套筒置入關節腔內，前方套管為器械或排水通道。然后以肱二頭肌肌腱為解剖標志，對盂肱關節內結構進行探查，評價肩關節軟骨、上下盂唇、肱二頭肌肌腱及肩袖的情況，并對不同情況進行相應處理。對于L型肩袖撕裂，首先于折點部行鉚釘縫合固定于肱骨大結節上，然后對邊縫合殘存的撕裂縫。對于U型較大面積肩袖撕裂首先采用大間距對邊縫合3～4針，將其分割成新月形的較小撕裂，然后再行帶線錨釘縫合固定。

對照組:麻醉后手法松解，再行關節鏡手術，首先置入關節鏡探查，方法如觀察組，如發現肩峰下炎性滑囊、關節游離體給予清除;然后撤出關節鏡進行手法松解:(1)中立位屈肘90°，做上舉內外旋轉運動，逐漸加大運動范圍，反復數次。(2)上臂水平牽引，外展患肩，稍用力上舉并將上臂前屈向頭部，以患者可耐受為度，反復數次。(3)屈曲前臂90°，將手置于枕部，前后活動肘關節進一步松解。最后，將患肢向后下牽拉，使手觸及臀部位置，并逐步上移，在最大限度外展位上行內收、后伸動作。手法松解完成后置入關節鏡進行肩袖修復，方法如觀察組。

1.4 康復訓練 兩組患者術后用外展支架固定肩關節使其處于外展、外旋位，麻醉癥狀消除后即進行有限度的肘、腕關節活動，3 d后在主治醫師指導下進行肩關節功能鍛煉，包括前屈、后伸及外展運動，3 w后去除外展支架，視恢復情況進行肩關節的各方向運動鍛煉。6 w后開始加大上臂抬舉鍛煉力度，并逐步開展對抗肌力鍛煉。

1.5 隨訪與觀察指標 兩組患者出院后3、6 w、3個月定期接受門診復查。觀察兩組患者平均手術時間、出血量、住院時間、手術疼痛緩解時間、術前術后VAS疼痛評分、ASES肩關節評分及并發癥情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間、出血量、住院時間及手術疼痛緩解時間比較 觀察組較對照組平均手術時間短，術中出血量少，平均住院時間及手術疼痛緩解時間短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組平均手術時間、出血量、住院時間及疼痛緩解時間比較(x±s，n=30)

2.2 兩組術前、術后VAS疼痛評分比較 兩組患者術后肩關節疼痛癥狀均較術前改善(F觀察組=8.554，P=0.020;F對照組=9.186，P=0.012)，觀察組與對照組比較術前VAS疼痛評分無統計學意義(P＞0.05)，兩組術后3、6 w、3個月VAS疼痛評分逐漸減低，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，對照組術后6 w、3個月VAS疼痛評分改善優于觀察組(P＜0.05)，兩組術后3 w VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后VAS疼痛評分比較(x±s，n=30)

2.3 兩組術前、術后ASES肩關節評分比較 兩組患者術后肩關節功能均較術前改善(F觀察組=8.224，P=0.032;F對照組=9.045，P=0.013)，觀察組與對照組比較術前ASES肩關節評分無統計學意義(P＞0.05)，兩組術后3、6 w、3個月ASES肩關節評分逐漸增高，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，對照組術后6 w、3個月ASES肩關節評分改善優于觀察組(P＜0.05)，兩組術后3 w ASES肩關節評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組并發癥情況比較 觀察組發生術后肩關節不穩1例，并發癥發生率為3.33%，對照組發生關節囊出血、術后肌力減弱各1例，并發癥發生率為6.67%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組術前、術后ASES肩關節評分比較(x±s，n=30)

3 討論

肩袖損傷是骨外科常見的疾病之一，青年患者多由外傷所致，而老年患者多發生于退變的基礎上〔2〕，國外研究〔3〕報道老年性肩袖損傷患者約46%合并有慢性肩周炎，因此老年肩袖損傷因關節囊及周圍組織粘連相對較為嚴重，手術治療較為復雜〔4〕，近年來，隨著關節鏡微創技術的推廣應用，微創治療老年肩袖損傷以其創傷小、疼痛輕、康復快等優勢受到臨床醫生和患者的一致青睞〔5，6〕。以往國內針對該類疾病通常采取手法松解后行肩袖關節鏡修復術治療，有學者研究認為關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式也可取得同樣的效果，且具有創傷小的優勢。

本研究證實了關節鏡下直接松解再行肩袖修復術的微創優勢。分析原因認為，關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式未經手法松解及關節鏡二次置入，明顯簡化了操作流程，同時可避免手法復位導致的牽拉損傷及二次置鏡損傷，對減少出血量，促進早期愈合均有明顯的效果〔7〕。

觀察術后VAS疼痛評分及ASES肩關節評分發現，手法松解后行肩袖關節鏡修復術是在清理粘連帶、游離體進行有效功能恢復的基礎上進行肩袖修復的一種術式，術中撤出關節鏡，對關節進行手法松解，基本達到功能位，利于關節活動范圍的掌握，對術后功能恢復有明顯幫助〔8〕。關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式松解往往受到關節鏡操作的制約，活動范圍、力度難以把握，存在松解范圍、力度欠佳或過度現象〔9〕，考慮以上因素是導致關節鏡下直接松解再行肩袖修復術治療效果欠佳的原因。

觀察術后并發癥情況，關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式患者1例出現術后關節不穩癥狀，考慮與肩關節松解過重有關，手法松解后行肩袖關節鏡修復術組發生關節囊出血、術后肌力減弱各1例，考慮與撤出關節鏡前止血不徹底有關，與三角肌過度鈍性分離有關，一方面說明采取關節鏡下直接松解術需特別注意松解力度與范圍的把握〔10〕，另一方面，手法松解應在止血徹底的情況下進行，同時切忌手法松解力度過大，誘發關節內出血。

綜上所述，關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式與手法松解后行肩袖關節鏡修復術式治療合并肩周炎的老年肩袖損傷均可取得良好的臨床效果，前者近期具有創傷小、恢復快的優勢，但遠期臨床效果較后者稍差。關節鏡下直接松解再行肩袖修復術式對于需嚴格微創治療，術后功能要求不高的老年患者較為適用〔11〕。

1 Lapner PL，Sabri E，Rakhra K，et al．A multicenter randomized controlled trial comparing single-row with double-row fixation in arthroscopic rotator cuff repair〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2012;94(14):1249-57.

2 云 鑫.康復訓練聯合激光照射治療中老年肩周炎患者的療效觀察〔J〕．中華物理醫學與康復雜志，2013;35(10):825-6.

3 Mihata T，Watanabe C，Fukunishi K，et al．Functional and structural outcomes of single-row versus double-row versus combined double-row and suture-bridge repair for rotator cuff tears〔J〕．Am JSports Med，2011;59(10):2091-5.

4 范青洪，吳術紅，劉 毅.關節鏡下治療28例肩袖損傷療效分析〔J〕．重慶醫學，2014;43(19):2482.

5 敖英芳.關節鏡外科學〔M〕．北京:北京大學醫學出版社，2012:146.

6 李夢遠，鄭秋堅.關節鏡下治療肩袖撕裂的現狀和研究進展〔J〕．中華創傷骨科雜志，2014;16(4):348-50.

7 Ma HL，Chiang ER，Wu HT，et al．Clinical outcome and imaging of arthroscopic single-row and double-row rotator cuff repair:a prospective randomized trial〔J〕．Arthroscopy，2012;28(1):16-24.

8 閔 楠，薛慶云.肩袖損傷治療進展〔J〕．中華肩肘外科電子雜志，2013;1(1):61-4.

9 謝 娟，陳 剛，曾 明，等.關節鏡下雙排縫合橋技術治療肩袖全層撕裂傷術后的綜合康復治療〔J〕．中華物理醫學與康復雜志，2014;36(5):376-80.

10 陳茂軍，謝潁濤，馬國治，等.肩關節鏡與體外沖擊波治療慢性肩袖鈣化性肌腱炎的療效比較〔J〕．中華創傷骨科雜志，2014;16(2):182-4.

11 劉述芝.系統康復訓練對老年肩袖損傷患者肩關節運動功能的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(13):3182-3.