改良超濾聯合血液回收對老年心臟瓣膜置換術的療效及預后的影響

周朝元 韓培立 張 杰 牛珊珊 付慶林

(新鄉醫學院一附院心血管外科，河南 衛輝 453100)

老年心臟瓣膜病發病率逐年上升〔1〕，隨著現代外科學和經濟的快速發展，越來越多的老年人選擇手術治療。目前臨床多采用體外循環下行心臟瓣膜置換術來進行心臟瓣膜病的治療〔2〕。由于異體輸血可能帶來風險，血液回收在心臟手術中尤為重要，改良超濾可在不增加體外循環時間的前提下迅速排出體內液體，以降低血液的稀釋、提高血細胞比容，并能改善患者心肺功能〔3〕。本研究探索改良超濾聯合血液回收技術在老年患者行心臟瓣膜置換術的療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2014年4月我院心血管外科住院治療的心臟瓣膜病患者82例。納入標準:確診為單純主動脈瓣病變或單純二尖瓣病變或單純主動脈瓣合并二尖瓣病變;患者及家屬均知情同意。排除標準:嚴重肝腎功能不全者;不能配合者。隨機分為研究組和對照組，兩組性別、體重、病程、年齡及手術類型差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 均采取術前肌肉注射嗎啡和東莨菪堿進行麻醉，為了避免操作手術方式不同引起術后出血量的差異，均由同一組手術人員進行操作。研究組:體外循環中使用改良超濾，將體外循環前、后的魚精蛋白中和后的術野出血、膜肺、儲血罐及管道內的機血回收至血液回收機，經過濾后用生理鹽水清洗、凈化，并將經過處理所得的濃縮紅細胞于術中或術后6 h內回輸給患者。對照組:術后機血回收后直接回輸給患者，術中不采用血液回收及改良超濾。

1.3 觀察指標 術后兩組由同一組人員監護治療并記錄:①術后24 h出血量、庫血用量和血細胞比容;②術后24 h尿量及呼吸機輔助通氣時間;③術后6 h出血量;④術后6 h血小板計數、凝血酶原時間;⑤活化全血凝固時間、D-二聚體水平。

1.4 預后觀察指標 ①在入組后和手術后的第2天分別采集血清，采用化學免疫發光法測定血清CA125、同型半胱氨酸(Hcy)，酶聯免疫吸附法測定B型鈉尿肽(BNP)，免疫比濁法測定高敏C反應蛋白(hsCRP)。②在入組后和手術后第2天采用彩色多普勒超聲診斷儀測定左室射血分數(LVEF)。隨訪3個月，觀察死亡率、并發癥發生率、心功能好轉率。并發癥包括腦并發癥、胸腔積液、肺功能不全、二次開胸、腎功能不全、低心排綜合征。心功能分級按照紐約心臟病協會(NYHA)標準評估，心功能上升為Ⅰ、Ⅱ級即為好轉。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t或χ2檢驗。

表1 兩組一般資料比較(x±s，n=41)

2 結果

2．1 兩組術后24 h各項相關指標的比較 研究組術后24 h出血量、庫血用量、血細胞比容、術后24 h尿量及呼吸機輔助時間與對照組差異顯著(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術后6 h各項相關指標的比較 與治療前比較，研究組和對照組 D-二聚體、PLT均有顯著性改變(t=2.58、2.64、2.19、2.06，P＜0.05)。兩組治療前各項指標差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后研究組出血量〔(175±26.43)ml〕少于對照組〔(300±28.85)ml〕(t=2.25，P＜0.05)。兩組 D-二聚體差異也有統計學意義(t=2.11，P＜0.05)，其余各項指標均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組術后相關指標比較(x±s，n=41)

表3 兩組術前術后凝血指標情況(x±s，n=41)

2.3 兩組術后6 h各項相關指標的比較 與治療前比較，研究組和對照組 hsCRP、LVEF均有顯著性改變(t=2.27、2.13、2.09、2.45，P＜0.05);兩組治療前各項指標差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組hsCRP有統計學差異(t=2.34，P＜0.05)，其余各項指標均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術前術后變化CA125、Hcy、BNP、hsCRP、LVEF(x±s，n=41)

2.4 兩組并發癥、死亡率和心功能的比較 研究組并發癥發生率〔13例(31.7%)〕顯著低于對照組〔22例(53.7%)〕(χ2=5.47，P＜0.05)，研究組和對照組死亡率〔1例(2.4%)vs 2例(4.9%)〕及心功能好轉率〔33例(80.5%)vs 31例(75.6%)〕均無顯著性差異(P＞0.05)。研究組中腦并發癥1例、胸腔積液2例、肺功能不全3例、二次開胸2例、腎功能不全2例、低心排綜合征3例;對照組腦并發癥2例、胸腔積液4例、肺功能不全5例、二次開胸2例、腎功能不全3例、低心排綜合征6例。

3 討論

老年人身體免疫力降低，慢性疾病逐年增加，身體狀況較弱，手術難度和預后情況往往形勢嚴峻，探索心臟瓣膜手術的安全性和有效性逐漸得到了學者的重視〔4〕。其中影響手術安全的重要一項內容就是輸血。輸血可以影響疾病預后，這與異體輸血的免疫反應相關。自體回輸血液能夠起到良好的保護作用，對于安全完成手術有著重要的意義，同時在自體輸血的過程中，出血量、庫血用量、血細胞比容、術后24 h尿量及呼吸機輔助時間對于老年人的身體狀態均會有不同程度的影響。張穎等〔5〕對30例心臟瓣膜置換術的患者采用體外循環、常規超濾和血液回收技術，結果表明超濾和血液回收可以減輕出血量和異體輸血量。胡玲〔6〕對56例心臟瓣膜置換術患者采用改良超濾，結果表明改良超濾可以減少庫血的應用和輸入量。

血液超濾是模仿腎小球的濾過原理，利用半透膜兩側的靜水壓差或者跨膜壓差作為動力，使血液和體內的水分及直徑小于半透膜孔徑的中小分子物質分開并濾出，而纖維蛋白、免疫球蛋白等大分子物質和血細胞被保留，可以有效去除患者體內的多余水分，提高血液中蛋白質水平和血細胞比容，幫助患者恢復其體液平衡，提高血漿膠體滲透壓，有效去除部分炎癥因子，減少了術后感染、組織水腫、出血等并發癥的發生〔7〕。改良超濾與常規超濾比較，血液的濃縮性更好，術后出血量和庫血用量較少，在體外循環時間相同的情況下，體外循環流量沒有限制，血流動力學更加穩定并促進心臟的順應性的改善，有效減輕體外循環對患者造成的不良影響，具有有效、安全、簡單的優點〔8〕。血液回收是指過濾、離心和清洗手術中患者的失血，將血液中殘留的污染物去除，得到濃縮紅細胞。本研究提示改良超濾和血液回收可以降低老年心臟瓣膜病術后纖溶亢進的程度，推測可能與血液回收清除血液中殘留的污染物有關，去除了部分炎癥因子，減輕了因為炎性反應引起的纖溶亢進和凝血紊亂〔9〕。

老年心臟瓣膜病患者通常病史長，心肌細胞受損嚴重，長期超負荷的心臟運作，造成體內水分潴留，手術時，體外循環的預充和心臟保護液的灌注及術中因主動脈阻斷及流轉時間長而導致的心肌水腫，都可導致患者超負荷容量，心臟瓣膜置換手術時如不及時有效處理極易引起心衰和組織水腫，因此手術中的血液濃縮技術對老年心臟瓣膜病患者顯得尤其重要〔10〕。改良超濾可以濃縮血液，排出多余水分，降低心臟后負荷，改善LVEF，改善心功能。血液回收技術對心臟瓣膜病患者術后凝血功能影響方面的研究顯示，患者術后凝血指標如凝血酶原時間、活化全血凝固時間較對照組延長，但差異均無統計學意義，回收的血液大量輸入會對凝血功能產生不良影響，而改良超濾對凝血功能也會產生影響，主要在于提高纖維蛋白和凝血因子的濃度，清除大量多余水分，改善部分來源于體外循環的稀釋性凝血病，促進凝血功能的恢復〔11〕。本研究提示改良超濾聯合血液回收技術對老年心臟瓣膜病患者的凝血功能影響無意義。

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