髕骨內(nèi)側入路結合空心釘加張力帶固定治療老年性髕骨粉碎骨折的療效

劉長城 邢文釗 張亞興 潘振華 馮文嶺

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050000)

高能量損失造成的髕骨粉碎骨折一直是髕骨骨折中較為難以處理的類型，以往的手術入路主要有橫切口和經(jīng)髕骨中央縱切口〔1〕，這兩種切口都比較難顯露完全的關節(jié)面，對于簡單骨折，通過背側的復位可以良好復位髕骨軟骨面，但對于粉碎骨折，尤其是有冠狀面的骨折，軟骨面的復位情況比較難把握。本文使用髕骨內(nèi)側入路，顯露髕骨骨折，直視下復位髕骨關節(jié)面，取得較好的療效。本次研究中老年患者髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定方式選擇空心釘結合張力帶進行內(nèi)固定，采用空心釘張力帶內(nèi)固定治療方式其生物學優(yōu)勢在于其生物力學穩(wěn)定性良好〔2〕，對髕骨骨折患處周圍軟組織刺激性較小，因此可以控制患者術后并發(fā)癥發(fā)病率，有助于治療成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年4月入院接受治療的髕骨粉碎性骨折老年患者62例，其中男38例，女24例，年齡60～78〔平均(64.2±2.2)〕歲，所有患者骨折患處軟組織條件良好，AO分型均為45-c型，CT檢查結果顯示患者髕骨骨折關節(jié)面多為3～5個碎塊，存在冠狀面骨折25例。將所有患者隨機均衡分為治療組和對照組，治療組31例，男21例，女10例，平均年齡(64.1±1.8)歲，治療入路選擇內(nèi)側入路;對照組31例，男17例，女14例，平均年齡(64.3±2.0)歲，采用髕骨中央縱切口入路進行手術。兩組患者骨折原因均為摔傷，都采用空心釘加張力帶固定法進行治療，其組間患者在年齡、性別等資料方面無顯著性差異(P＞0.05)，均衡可比。納入標準:患者經(jīng)臨床確診為粉碎性髕骨骨折或老年性髕骨骨折等，患者無其他嚴重基礎性疾病、精神疾病，且患者對本次研究知情同意。排除標準:伴有移位的陳舊性髕骨骨折等，明確表示拒絕參與本次研究。

1.2 治療方法 術前基礎治療〔3〕:患者手術前需對骨折病情狀況進行常規(guī)檢查、常規(guī)攝片等，影像學檢查內(nèi)容主要包括髕骨正側位、軸位X線片，三維重建片以及髕骨CT平掃片等，從而對髕骨粉碎程度、關節(jié)面狀況，關節(jié)移位程度等充分了解，隨后對患者進行基礎治療，抽取膝關節(jié)腔內(nèi)積液、消腫等治療，在患者進行基礎治療后5 d內(nèi)固定治療，若患者存在顯著腫脹，則應待腫脹消退后行內(nèi)固定治療。

1.2.1 治療組患者髕骨內(nèi)側入路手術方法 常規(guī)消毒〔4〕，沿患者髕骨內(nèi)緣1 cm縱弧形切開皮膚，切開皮下，關節(jié)囊內(nèi)緣，上方切開部分股內(nèi)側肌止點，將髕骨向外翻開90°，顯露髕骨關節(jié)面，清理髕骨斷端血腫，逐塊復位骨折，并用空心釘導針臨時固定，沿導針測深后，從小塊向大塊擰入合適長度拉力空心釘，固定骨折。活動膝關節(jié)，觀察骨折塊穩(wěn)定情況，如不穩(wěn)定，用鋼絲張力帶環(huán)扎加強固定，或通過縱向空心釘穿過鋼絲并穿過背側面作張力帶固定，仔細沖洗關節(jié)腔，逐層縫合至皮膚。

1.2.2 對照組患者髕骨正中縱切口手術方法 手術切口上起髕骨上1.5 cm處下達髕骨下1.5 cm〔5〕，切開骨折患處皮膚與皮下組織，暴露髕前腱膜;隨后對骨折端進行清理，盡量維持骨折周圍軟組織完整;對關節(jié)腔采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，并采用大髕鉗等對髕骨骨折碎塊進行復位，保證關節(jié)面的完整與平滑性;選用空心釘加張力帶對骨折面進行內(nèi)固定;在檢查關節(jié)內(nèi)固定，膝關節(jié)面完整性以及進行解剖復位后，再次沖洗關節(jié)腔，逐層縫合傷口后加壓包扎。

1.2.3 術后處理 患者術后常規(guī)給予抗生素預防感染1 d，術后3 d開始膝關節(jié)主動伸屈活動，術后12～14 d視傷口愈合情況拆線后即可出院。術后6 w復查，視骨折愈合情況開始部分負重活動，術后3～6個月開始完全負重活動。

1.3 療效評價標準 對兩組患者手術基本狀況如手術時間、手術出血量、術后康復鍛煉時間、術后患者并發(fā)癥發(fā)病狀況以及膝關節(jié)評分進行對比〔6〕，膝關節(jié)功能狀況參考關國膝關節(jié)協(xié)會(AKS)評分〔7〕，優(yōu):患者關節(jié)功能恢復，無疼痛感，關節(jié)周圍肌肉尚未出現(xiàn)萎縮，能正常行走，活動自如;良:患者關節(jié)功能基本恢復，無疼痛感，關節(jié)出現(xiàn)輕微肌萎縮，下蹲稍困難;差:患者關節(jié)常有疼痛感，關節(jié)周圍出現(xiàn)肌萎縮，屈曲不足90°，下蹲、行走困難。骨折恢復率為優(yōu)+中/總。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術中狀況對比 治療組患者手術時間、術中出血量以及康復時間等方面均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中狀況對比(x±s，n=31)

2.2 兩組膝關節(jié)功能狀況比較 所有患者術后12個月進行膝關節(jié)功能狀況進行測評，參考AKS膝關節(jié)評分，治療組患者優(yōu)26例(83.87%)，良5例(16.13%)，差0例，骨折恢復率100%;對照組患者優(yōu)16例(51.61%)，良8例(25.81%)，差7例(22.58%)，恢復率77.42%，兩組差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)病狀況對比 所有患者獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月，治療組患者均達骨折骨性愈合，愈合時間2～8個月，平均5個月，骨折愈合率100%，出現(xiàn)2例切口感染并發(fā)癥，發(fā)病率為6.45%;對照組患者出現(xiàn)4例切口周圍皮膚感染，3例切口裂開，5例出現(xiàn)骨折處麻木等狀況，無其他嚴重并發(fā)癥，且經(jīng)醫(yī)師及時處理后完全恢復，兩組并發(fā)癥發(fā)病狀況對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

髕骨為全身最大的籽骨，為伸膝裝置的重要結構，髕骨骨折會造成伸膝裝置的斷裂，同時會造成髕股關節(jié)的對合不良，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，故對髕骨骨折的治療重點在于恢復伸膝裝置的完整性及髕骨軟骨面的平整〔8〕。以往的手術首要重點都放在了恢復伸膝裝置，而對于關節(jié)面的平整關注不夠，無論是橫切口或中央縱切口，均能顯露髕骨背側面，通過各種固定方式，完好的恢復了伸膝裝置的完整性，使股四頭肌的功能恢復良好，但同時由于關節(jié)面的間接復位不可避免地造成了復位不良，帶來了髕股創(chuàng)傷性關節(jié)炎的不良后果，造成膝關節(jié)功能不同程度的損害，減少了手術的優(yōu)勢〔9〕。

本文認為髕骨從功能上應該分為背側骨質(zhì)形成的伸膝裝置區(qū)和關節(jié)軟骨部分的關節(jié)區(qū)。本次研究主要采用內(nèi)側入路進行髕骨粉碎性骨折修復，手術方式能兼顧上述兩功能分區(qū)的復位，尤其側重了關節(jié)面區(qū)的功能恢復，減少手術后關節(jié)面對關節(jié)腔以及周圍軟組織摩擦，使得關節(jié)運動過程中更順利，使術后膝關節(jié)功能恢復更為良好，取得了較好的療效〔10〕。對照組采用縱切口正中切開，造成創(chuàng)面較大，同時難以對關節(jié)面平整度進行兼顧，造成患者在術后恢復階段關節(jié)疼痛，功能恢復效果降低，同時在一定程度增大并發(fā)癥概率，加重患者痛苦。此外，本次研究還采用空心釘加張力帶內(nèi)固定法對骨折塊進行固定，能夠保證在骨折固定時不會出現(xiàn)移位、滑脫或是骨折內(nèi)固定失敗等狀況;能夠保證患者早期進行康復訓練，從而有效恢復關節(jié)功能、方法鑒別、縮短手術時間、減輕患者手術帶來的痛苦。

綜上所述，采用髕骨內(nèi)側入路結合空心釘加張力帶內(nèi)固定治療老年性髕骨粉碎性骨折有效性較高，尤其是在老年患者骨質(zhì)流失較大、機體承受能力較差時更應采用安全性較高、并發(fā)癥發(fā)病率較低的手術方式對髕骨粉碎性骨折進行治療。

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4 蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準〔M〕．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:262.

5 王 鍵，肖立功，胡常勝，等.膝前框形鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折〔J〕．安徽醫(yī)藥，2004;8(2):107-8.

6 林 源，王進軍，曲鐵兵.空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫行骨折〔J〕．中華骨科雜志，2005;25(1):12-3.

7 王立冬，吳國正.空心釘張力帶與克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折〔J〕．實用骨科雜志，2005;11(4):371-3.

8 Kujala S，Pajala A，Kallioinen M，et al.Biocompatibility and strength properties of nitinol shape memory alloy suture in rabbit tendon〔J〕．Biomaterials，2011;25(2):353-5.

9 Fuchs M，Vosshenrich R，Dumont C，et al.Refixation of osteochondral fragments using absorbable implants.First results of a retrospective study〔J〕．Chirurg，2003;74(6):554-61.

10 Hoshino CM，Tran W，Tiberi JV，et al.Complications following tensionband fixation of patellar fractures with cannulated screws compared with Kirschner wires〔J〕．JBone Joint Surg Am，2013;95(7):653-9.