晚期鼻咽癌放化療病人胃腸道反應分析及護理對策探討

王 麗，蔡文智，杜真真，陳佩娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽部病灶的隱匿性，在臨床上見到的病例通常以中晚期為主［1］。但是抗腫瘤藥物均可導致不同程度的毒副反應，而胃腸道反應發生率最高［2］。惡心嘔吐等不適嚴重影響病人生活質量，甚至導致營養不良影響治療的順利進行。本研究通過觀察112例采用放化療治療的中晚期鼻咽癌病人的胃腸道反應，采用科學合理的護理，以減輕胃腸道反應，提高病人的生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2012年6月—2014年6月收治局部晚期接受調強放療的112例鼻咽癌病人，全部經組織學或細胞學檢查確診為局部晚期鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 治療及護理方法 所有病人均接受根治性調強放療，調強放射源為VARIAN2300EX直線加速器6MV X線，經面罩固定、CT模擬定位，CORVUS08逆向調強治療計劃系統設計放療計劃，療程為6周～7周，鼻咽大體腫瘤體積（GTV）劑量66Gy～70Gy，轉移淋巴結GTV劑量60Gy～64Gy，臨床靶區體積（CTV）劑量為50Gy～54Gy。所有病人接受以順鉑為主的聯合化療，放化療中針對不良反應給予對癥、支持等治療。所有病人均給予放療科常規護理，主要內容包括放療前給予鼻咽癌相關知識指導、放化療相關知識宣教及心理護理；放療過程中講解放化療注意事項，加強皮膚，口腔、鼻黏膜護理，張口、轉頸等康復功能鍛煉及飲食指導，出院前給予出院指導等。

1.2.2 胃腸道反應觀察及隨訪 病人第1次放療或化療時，建立登記表，由責任護士與病人建立檔案追蹤并詳細了解并觀察胃腸道反應相關情況，并隨訪3個月。根據RTOG急性放射性損傷［3］及 WHO制定的急性化療藥物毒性反應［4］分級標準評定同期放化療后病人的胃腸道反應，主要包括食欲缺乏、惡心嘔吐、口干、口腔黏膜炎、吞咽困難、腹瀉、腹脹、便秘情況。分級標準分為5個等級。見表1。

1.2.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，鼻咽癌病人基本資料采用頻數、構成比表示。

2 結果

2.1 病人一般資料及放化療完成情況 112例病人接受調強放射治療，其中3例因并發癥中斷治療（口腔黏膜炎2例，頻繁嘔吐1例），1例因經濟原因放棄治療，2例隨訪丟失。本研究中隨訪滿3個月者106例，隨訪率達94.64%，并對106例完整資料進行分析。其中男76例，女30例，年齡（47.12±10.80）歲；臨床分期：Ⅲ期78例，Ⅳ期28例，所有病人均完成2個療程同期化療。

2.2 急性期胃腸道反應發生情況（見表2）

2.3 放化療結束后半年病人胃腸道反應發生情況食欲缺乏、惡心嘔吐、口干、腹脹、便秘與急性期比較差異均有統計學意義（χ2值分別為134.332，173.652，34.178，11.563，13.064，P 均＜0.01），詳見表3。

表1 急性放射性損傷和急性化療藥物毒性反應評分標準

表2 急性期胃腸道反應發生情況（n＝106）例（%）

表3 放化療結束后半年病人胃腸道反應發生情況 例（%）

3 討論

3.1 胃腸道反應特點分析 國內外研究表明，放療聯合化療可改善中晚期病人的治療效果，提高局部區域控制率，并且降低腫瘤遠處轉移率，但化療引起的胃腸道反應嚴重程度也有所增加，導致部分病人出現食欲減退、進食困難等，最終導致營養不良、機體免疫力下降、計劃性治療受到影響［5，6］。本研究結果顯示，所有病人均出現惡心、嘔吐及口腔黏膜炎，部分病人出現了3級以上損傷，其原因一方面是化療藥物刺激延腦化學嘔吐中樞，反射性引起惡心、嘔吐，加之飲水進食少，口腔積聚的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，破壞了口腔內環境，導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍，給予對癥治療及護理，放化療結束后該癥狀得以改善。另外，放射線可對口腔黏膜唾液腺造成損傷，引起口干癥狀可持續到放化療結束后，成為晚期影響病人生活質量的主要胃腸道癥狀，故對采用放療聯合化療的病人應加強口腔護理。本調查還發現，病人存在不同程度的腸道損傷即便秘與腹瀉，大多以1級、2級為主，但仍有3例出現了3級損傷，由于晚期鼻咽癌病人體力較弱，飲食及活動量減少，加之止痛等易引起便秘藥物的使用，致使病人腸蠕動減弱導致便秘；腹瀉可能與放療后應激性腸炎有關，故應加強飲食指導及觀察肛周皮膚情況。

3.2 護理對策 中晚期鼻咽癌病人的主要治療方法為放療聯合化療，胃腸道反應不可避免，目前臨床主要從飲食、心理等方面進行護理，效果欠佳，如何預防胃腸道反應是臨床護理工作關注的焦點。

3.2.1 預見性護理策略 預見性干預是指在綜合分析總結一定量病人數據后發現共性問題，然后針對個體病人在其未出現表征問題時先行干預，以達到預防、治療及護理目的［7］。該治療方案個體針對性強，療效確切，是改善化療病人胃腸道反應的有效途徑。預見性護理在對病人進行全面評估的基礎上，從認知、行為、心理3個方面進行干預，最后結合病人自身情況進行個性化護理。①全面評估：了解病人生活習慣、社會支持情況、心理狀況、對疾病的認知情況及其應對方式，建立良好的護患信任關系。預防及控制感染是關鍵，化療前全面評估口腔情況并動態性檢測，化療開始給予3%碳酸氫鈉液或制霉菌素溶液漱口，囑病人化療開始前2h進食，以減輕胃腸道反應。言克莉等［8］對27例晚期胃腸道腫瘤病人實施時辰化療護理，結果取得較好療效。②認知干預：向病人講解化療的方法、目的和要求以及如何配合等，闡明焦慮等不良心理反應與胃腸道反應的相互影響。有研究報道，化療前對不良反應的高預期狀態是預期性胃腸道反應形成的重要預測因子，放大了化療以后會難受的心理概念，產生心理暗示惡心、嘔吐等胃腸道反應必然發生，即引起生理、心理的蝴蝶效應［9］，形成惡性循環。故應向病人解釋清楚，告知病人減輕胃腸道反應的方法（行為干預方法），提高病人的自我防護能力，同時關注其社會支持系統，給病人以支持，建立正確積極的應對方式，更好地適應環境。③行為干預：盡管應用止吐藥物，化療后的胃腸道反應仍比較嚴重。止吐藥物可以控制急性惡心、嘔吐的發生，但是對延遲性惡心、嘔吐的作用弱。故非藥物輔助療法即行為干預顯得尤為重要，包括自我催眠、系統脫敏療法、冥想、松弛療法、生物反饋、想象、分散注意力、音樂療法等。目前研究已證明：松弛療法對由心理應激引起的緊張、焦慮等情緒有顯著療效［10，11］。Karagozoglu等［12］研究表明，音樂療法和視覺圖像在不同地區已被證明是有效的，對由化療引起的焦慮、惡心和嘔吐起到積極的作用。④心理干預：Molassiotis等［13］研究證明了焦慮是化療后胃腸道反應的主要影響因素之一，情緒與胃腸道功能有一定關系，故應讓病人懂得悲觀、消極情緒會直接影響病人的食欲及消化功能，心理護理在胃腸道反應護理中起到重要的作用。在處理化療誘導的焦慮、惡心和嘔吐中，行為干預如音樂療法和視覺圖像正變得越來越重要。張江舟等［14］研究證實，對腫瘤病人實施集體心理護理：抗癌知識介紹、康復知識座談、邀請抗癌成功人士進行溝通、病友間的交流與鼓勵等方法，改善了腫瘤病人的心理控制點，提高了生存質量。⑤個性化護理：國內學者研究發現：年齡、性別、遺傳因素及預防用藥對抗腫瘤藥物的不良反應均有一定影響。Molassiotis等［15］研究表明：年齡、惡心嘔吐史、焦慮及疲乏是胃腸道反應的主要影響因素，并基于此建立風險函數預測模型，通過該模型可初步評估高危病人，為提前預防提供依據。總之，醫護人員應動態性地全面評估病人個人情況，了解病人接受放療的次數及其累積放射劑量，胃腸道反應情況，口腔黏膜顏色的改變，病人的情緒及其應對方式的改變，探索化療所致胃腸道反應發生的相關因素，并充分發揮家庭支持系統的力量，使病人以積極樂觀的心理狀態面對疾病。

3.2.2 胃腸道反應管理模式的探索 近年來，各國的一些研究多關注胃腸道反應的藥物護理，對評估工具的應用較少，缺乏系統的評估，回顧以往文獻可知，對腫瘤化療病人胃腸道反應管理的文獻國內尚未見報道，可見醫務工作者忽視了對胃腸道反應的管理。國內外文獻均證實護士在病人化療后胃腸道的反應中起到實質性的作用，但就胃腸道反應的預防和管理而言，各國存在差異，Krishnasamy等［16］對不同國家的注冊護士進行調查顯示：超過1／3的參與者認為自己的知識不夠充實。大多數參與者（＞65%）同意化療誘導的惡心和嘔吐應單獨考慮（79%），但只有35%的人有信心、有能力管理化療誘導的惡心（53%）或嘔吐（59%）。只有1／5的報道頻繁使用標準化惡心嘔吐評估工具，只有1／4使用管理惡心嘔吐國際臨床指南。可見化療后胃腸道反應的管理參與者認為自己的知識是不夠的，但有幸的是他們意識到開發和使用標準化胃腸道反應評估工具以及采用國際準則在管理胃腸道反應管理中的重要性。So等［17］研究顯示：只有1／3的受訪者化療開始前進行了惡心、嘔吐評估，很少（＜40%）使用標準化的評估工具。近一半承認他們沒有充足的知識，但大多數可以清楚地說出最常見用于治療惡心（88.3%）、嘔吐（87.4%）的藥物。而受訪者認為對胃腸道反應的預防和管理最常遇到障礙是缺乏時間和沉重的工作負荷。經過調查可知，在胃腸道管理方面存在一定的欠缺，對管理模式應進行更深入的探索，例如制定標準化胃腸道反應的評估工具，對護士進行專業培訓以擴充知識以及建立管理小組等，可能是改善胃腸道反應管理的主要途徑。

綜上所述，隨著腫瘤化療病人胃腸道反應治療與護理的不斷發展，胃腸道反應得到一定的控制，但放化療引起的胃腸道反應仍給病人帶來相當大的困擾，臨床中存在諸多問題，如護理者本身知識的缺乏，評估工具沒有得到廣泛的應用，預見性護理實施尚處于初級階段，缺乏專業的胃腸道反應管理者進行動態性檢測，使得胃腸道反應護理效果欠佳。針對以上問題，臨床醫務工作者應加強專業知識及認知行為等技能的培訓，參考胃腸道反應國際指南，并根據國內病人的自身情況制定出適合國內應用的評估工具，以便識別胃腸道反應的高危病人，并及時干預，進一步改善胃腸道反應治療的效果，最終提高病人的生活質量。

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