基于病案的“傷寒金匱溫病綜合實訓課”臨床思維培養

胡玥 馬曉峰

摘要：本文以“傷寒金匱溫病綜合實訓課”中的一個典型病案為切入點，以小組討論為線索，在病因病機分析過程中廣泛結合傷寒、金匱、溫病，力求從不同側面體現其聯系和區別，重點探討病案中臨床思維的建立，以及由臨床思維引申的發散思維。通過典型病案分析，希望為傷寒、金匱、溫病綜合學習及運用提供一定的借鑒。

關鍵詞：病案；綜合實訓；臨床思維；中醫教育

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.038

中圖分類號：R2-04 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0121-03

Clinical Thinking Training Based on a Medical Record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course HU Yue， MA Xiao-feng （Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China）

Abstract：Based on a typical medical record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course， this article set group discussion as clues， and analyzed the connection and differences of etiology and pathogenesis by combining febrile diseases， golden chamber， and warm diseases. It emphasized the establishment of clinical thinking in medical records and divergent thinking extended from clinical thinking. Through the analysis of the typical medical record， this article hoped to provide references for the comprehensive study and application of febrile diseases， golden chamber， and warm diseases.

Key words：medical record；comprehensive practice training；clinical thinking；TCM education

“傷寒金匱溫病綜合實訓課”是我校教學改革深入開展的重要標志之一。《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學》三門課程分別學習，綜合實訓課是在前期課程基礎上將3科相關知識融為一爐，通過病案形式，進行小組討論，互相啟發，思考病案中體現的臨床思維，注重思辨能力的培養，思辨中有發散，發散后有回歸，從而以點帶面進行中醫經典的深入學習。本文僅以“三急下”一案加以說明。

1 病案中的辨證思維——病機各具特色

在第1次課，教師給出第一幕：“王某，男，68歲，有慢性支氣管炎，肺氣腫病史。發熱1周，咳嗽加劇，昨夜服鎮靜藥物過量，今晨家屬發現病人昏迷不醒，送來急診。西醫初診：慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發感染、呼吸衰竭。以下措施搶救：氣管切開，同步用呼吸機，抗感染，改善微循環，補充血容量，糾正酸中

通訊作者：馬曉峰，E-mail：mxf200679@163.com

毒，改善腦水腫等。目前略有好轉，曾出現過吞咽、咳嗽反射，呼之不應，手掐人中、有皺眉動作。推開眼瞼，白睛紅潤（球結膜充血水腫），黑睛不和（眼球運動不靈活），體溫38 ℃，血壓100/60 mm Hg。導尿呈血色，量少，氣管套管中抽出痰液量多黃稠。中醫檢查：患者仍昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，面色萎黃，口唇殷紅干燥，撫其額部溫暖無汗，舌色正紅、邊有齒痕，苔黃稍膩根厚、少津，兩手脈弦略數（90次/min）、重按力不足、節律均勻。入院以來一直無大便，腹不滿，按之柔軟溫暖。”

此案較為復雜，在學習過程中，小組成員在教師引導下，對第一幕病案進行積極思考，發現難點，系統學習，然后充分討論，進行交流，分別從不同角度分析其病機。

1.1 運用傷寒六經辨證，從腑實證角度分析

一部分小組成員對原案中病機進行分析，認為屬痰濁壅滯，氣機不暢，陰陽不相順接，陽氣不能外達四肢，邪熱伏里灼傷津液，故見四肢不溫、痰液量多黃稠、白睛紅潤、黑睛不和、口唇殷紅干燥、苔黃少津、小便短赤等。據《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了之，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”及《醫宗金鑒》：“目中不了了而睛和者，陰證也；睛不和者，陽證也。”推測此病機以實為主，屬陽明腑實證。

另部分小組成員提出異議，認為此病案中未言潮熱、譫語、腹滿硬痛，僅見大便難，故不屬陽明腑實。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，六七日腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”

又葉天士《外感溫熱篇》曰：“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”此燥熱極盛，屬少陰水虧土燥，真陰將竭。故應屬少陰急下證。

1.2 運用金匱臟腑經絡辨證，從腹滿角度分析

另有一部分小組成員由患者出現“無大便”，聯系到《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》，結合“舌色正紅，苔黃稍膩根厚”“脈弦略數”等可知患者未必是虛，“皮膚濕冷，四肢不溫”可能為里熱成實的真實假虛。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》論腹滿里實主要有4個方證：厚樸七物湯證、大柴胡湯證、厚樸三物湯證、大承氣湯證。但本案患者所表現的癥狀與其中三方的主病不同，如厚樸七物湯兼有表證，本案患者“皮膚濕冷，四肢不溫，面色萎黃”等，說明現階段并無表證存在，厚樸三物湯和大柴胡湯均有“痛”的表現，而本案患者腹部是“按之柔軟溫暖”。唯大承氣湯證有“腹滿不減，減不足言”，說明積脹俱重，燥屎內結而腹氣閉塞，看似與本案“腹不滿，按之柔軟溫暖”相矛盾，實則內在病機一致，只是表現程度不同。

1.3 運用溫病衛氣營血辨證，從濕溫角度分析

最后一部分小組成員認為，本案患者初期出現發熱、咳嗽等癥狀，可能是外感引起，因脾胃素虛，外邪侵襲，引動內生之痰濕，內外合邪而成病，為溫病氣分證；痰濕傷清竅，逆傳心包而出現蒙蔽心竅的昏迷，“按之腹不滿、柔軟”可知未成腑實，不能輕易攻下，以免傷正，應給邪以出路。葉天士云：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕熱內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”故認為本案乃濕溫病，且邪在氣分。

2 病案中的治療思維——治法殊途同歸

在充分討論及課下學習后的第2次課，教師給出第二幕：“專家董老診：此乃少陰三急下證，當急下之。處方：生川軍（后下）10 g，元明粉（沖）10 g，枳實10 g，丹皮10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牛膝10 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲12 g，1劑，紫雪丹（分2次沖服）3 g。當晚9時患者神智轉清，呼之能點頭，能轉睛、伸舌，大便兩次稀溏，尿量增加，體溫升高到39 ℃。至第二天查房，病人肢體已溫，神智時清時蒙，體溫降至38 ℃，脈象較昨有力，80次/min，苔根部厚膩。加減：原方去紫雪丹，加天竺黃10 g、礞石滾痰丸（包）10 g、竹瀝（沖服）10 g。查：兩肺小片狀陰影，右下融合成片。繼用呼吸機，加強抗感染，興奮中樞，繼補血容，降低顱內壓。3日后患者神清，問之能答，肢體活動良好，目赤已退，球結膜尚輕度水腫，下肢輕度浮腫，語聲、咳嗽無力，痰稠色黃量多，脈弦帶滑，苔垢膩。用平胃散加減，處方：蒼白術各10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，桃仁10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，丹參10 g，赤芍12 g，天竺黃10 g，制川軍10 g，炒枳實10 g，礞石滾痰丸（包煎）10 g。檢查肺部片狀陰影明顯減退，開始間歇停用呼吸機，1周后拔出氣管套管。中藥以清化痰熱、養陰和胃調理。1個月后出院。”

第二幕給出了本案的診斷、治法和方藥，運用傷寒六經辨證方法辨為“少陰三急下”證，以大承氣湯加減配合部分活血藥和開竅藥，先針對其主要矛盾，“急則治其標”治療昏迷，后期采用調理脾胃的方法“緩則治其本”。小組成員再次討論后進行總結，認為其治法的殊途同歸體現在以下幾方面。

2.1 大承氣湯的使用

本案第一幕從腑實證角度分析，在此“少陰三急下”和“陽明三急下”是相通的，其共同點在于保存少陰津液，不同點在于“陽明三急下”是從陽明燥熱之邪言，“少陰三急下”是從保護正氣論，兩者可互相轉化——陽明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽氣流通，可轉化為少陰；少陰病氣機阻滯，陽氣失于展布，也可促使邪熱積聚，向陽明轉化。且二者的治方均為大承氣湯。

2.2 活血藥和開竅藥的使用

本案除以大承氣湯治療為主，尚配合活血藥和開竅藥，如牡丹皮、赤芍、桃仁、川芎等活血藥，其中牡丹皮、赤芍又有涼血作用，為溫病學治療熱入營血的常用藥；而紫雪丹為溫病常用開竅劑，用于治療熱陷心包證。如果按濕溫辨治，方用菖蒲郁金湯合枳實導滯湯加減送服至寶丹，則藥物的組成與“少陰三急下”配合紫雪丹及涼血活血藥相差無幾。總之，雖辨證角度不同，治療用藥卻殊途同歸。

2.3 調理脾胃藥的使用

本案患者急性期過后用天竺黃、礞石滾痰丸、竹瀝等化痰藥物，說明之前患者確有脾肺兩虛、痰濁素盛的特點，運用金匱臟腑辨證對病變部位的針對性更強，后期用平胃散健脾化濕，即是針對患者脾虛濕滯進行的治療，體現了“緩則治其本”的思想。

通過以上兩幕的分析學習，提示臨床針對疾病不同階段，可靈活運用傷寒、金匱、溫病的不同辨證方法，找準病機，從而“知犯何逆，隨證治之”。

3 病案中的發散思維——知識以點帶面

病案的選取和分析不僅體現辨證論治的思維，還要突出鑒別診斷，以開拓思路，培養發散思維。本次小組成員在病案學習過程中，對其中涉及的知識點進行發散，以點帶面地學習，有效拓展了知識，也激發其自主學習的興趣。

3.1 病證發散

小組成員從病案中每個癥狀出發，聯系傷寒、金匱、溫病中的相關病證，溫故知新，注意尋找三科的知識交叉點，如溫病中與陽明病相關的病證有哪些，金匱中與陽明病相關的病證有哪些，并予以鑒別。

3.2 治法發散

小組成員從一種治法發散到了一類治法，如傷寒中所有下法的總結，金匱中腹滿不同證型的治法，溫病中濕溫病不同階段的治法。

3.3 方藥發散

在本次分析病案過程中還對方藥進行了廣泛學習，如金匱中寒下法和溫下法的用方比較，溫病中涼開“三寶”的用法區別，以及各種活血藥之間的比較等。

3.4 現代醫學發散

對與病案相關的現代醫學知識，本次小組成員也有所涉獵，如鎮靜劑的不良反應、意識障礙的分類和處理、呼吸衰竭、慢性支氣管炎、肺氣腫并發癥等。

4 小結

傷寒、金匱、溫病隸屬于中醫臨床基礎學科，研讀經典是提高中醫臨床水平的必然途徑，學好經典是做好中醫傳承與發展的重要源泉。但目前中醫臨床基礎學科的研究仍處在一種封閉式的狀態[1]，分別研究較多，且教學與臨床相互割裂[2]。我校“傷寒金匱溫病綜合實訓課”以小組討論的學習方式，通過病案將三科知識融會貫通，注重分析和思辨，關注其內在的聯系與區別，從而建立起知識的自我生長和擴張，培養了學生對知識的綜合駕馭能力及臨床思維方法，同時，案例式的教學更切合臨床實際，能夠引導學生診療思路的建立[3]，從而為今后的臨床實踐打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1] 車念聰，耿建國，李文剛，等.中醫臨床基礎學科的定位與構建[J].中醫教育，2009，28（1）：10-12.

[2] 蔣躍文，曾江琴.對中醫經典教學及人才培養的幾點思考[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（2）：71-72.

[3] 陳咸川，舒靜，李英，等.案例式教學對中醫學臨床醫學研究生學習能力的影響[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（7）：73-74.

（收稿日期：2014-08-30）

（修回日期：2014-09-16；編輯：梅智勝）