慢性萎縮性胃炎中醫病因病機及證候研究進展

晁俊 劉紹能

摘要：慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少或伴腸上皮化生或假幽門腺化生為其病理特點的疾病，中醫辨證治療有明顯的優勢，筆者通過對有關CAG文獻的總結，從病因病機、辨證分型特點及其與胃鏡像、病理、幽門螺桿菌感染相關性等方面進行綜述，為中醫臨床提供參考。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎；病因病機；證候；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.041

中圖分類號：R259.733.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0133-04

Research Progress of TCM Etiology， Pathogenesis and Syndromes of Chronic Atrophic Gastrtis CHAO Jun， LIU Shao-neng （Gastroenterology Department， Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract：Chronic atrophic gastritis （CAG） is the disease with the pathological features of gastric mucosa inherent glands atrophy， mucous membrane thinning， muscularis mucosa thickening， gastric acid secretion decreasing， or along with intestinal metaplasia or pseudopyloric metaplasia. TCM differential treatment has obvious advantages. Through the summary of the literature on CAG， the authors summarize the aspects of etiology and pathogenesis， syndrome differentiation characteristic and their relations with gastroscopic image， pathology， and Helicobacter pylori infection， with a purpose to provide references for TCM clinic.

Key words：chronic atrophic gastritis；etiology and pathogenesis；syndrome；review

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）屬慢性胃炎中的一種，以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少或伴腸上皮化生或假幽門腺化生為其病理特點，臨床以上腹部疼痛脹滿、噯氣、納呆，日久不愈及消瘦乏力為主要表現。重度萎縮性胃炎伴中重度腸上皮化生及重度不典型增生者，與胃癌發生關系密切。1978年，世界衛生組織將其列為胃癌的癌前疾病或癌前狀態。因此，CAG的診斷和治療越來越引起重視。目前西醫對本病尚無特效療法，而中醫辨證治療有明顯優勢。茲將近年來對CAG中醫病因病機及證候研究文獻綜述如下。

1 病因病機

馬氏[1]認為，CAG病因主要有：①情志不暢，憂思惱怒，肝郁氣滯，疏泄失常，肝氣橫逆侵犯脾胃，脾胃失和；②飲食不節，脾胃受損；③脾胃虛弱，勞倦內傷，胃陽不足，胃納滯呆，脾失健運，胃失溫養；④外感暑、濕、寒、熱，內傷脾胃，水飲內停，釀生濕熱，損傷胃腑

通訊作者：劉紹能，E-mail：liushaoneng@126.com

或肝郁脾虛，運化失常；⑤久病多瘀，胃絡不通，失于榮養或肝郁氣結，橫逆犯胃，氣血阻滯，不通則痛；⑥久病氣血虧虛，虛熱內生，灼熱耗津，胃陰不足或久病多瘀，瘀久化熱或肝氣久郁，郁而化火，灼傷胃陰，胃絡失于潤養。劉氏[2]認為，CAG病因有內因、外因、不內外因3種，即情志不舒、郁怒思慮，感受寒濕穢濁等六淫不正之氣，飲食所傷。有學者認為，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是CAG的重要致病因素，屬中醫外邪范疇，中焦脾胃虛弱，抗病能力下降，Hp乘虛而入；而脾胃虛弱，運化失常，導致濕熱內蘊，又為Hp的附著、繁殖、致病提供了客觀條件[3]。總之，飲食、外感、外邪（Hp感染）、情志、久病體虛是導致CAG的主要病因。

CAG病機較為復雜。有學者認為，脾胃虛弱、氣陰兩虧為CAG的致病之本，氣陰兩虧主要是指脾氣虛和脾陰虛，日久終及腎傷，并說明脾陰在“胃痞”等病癥的重要作用；氣滯、血瘀、食積、濕熱毒互結是本病發生的基本病因[4]。謝氏等[5]認為，氣虛血瘀是CAG的主要發病機制，故采用益氣活血大法治療。單兆偉根據葉天士“初病在氣，久病入血”的理論，認為CAG的形成乃是一個由氣及血、由經入絡的漸變過程，必然存在著血瘀之病機[6]。白氏等[7]認為，CAG的發生發展是由氣及血入絡的漸變復雜過程，認為脾胃虛弱（損）是發病之本，邪壅胃腑、胃絡瘀阻是重要病機特征，邪毒久滯、毒損胃絡是重要病機轉歸，提出“脾虛絡阻毒損”為其基本病機，以“健脾通絡解毒”為基本治法。李佃貴認為，濁毒是CAG的主要病機之一，化濁解毒法是治療本病的有效方法，創立“濁毒學說”，認為濁毒為病理產物之一，同時又為致病因素，與CAG關系甚為密切[8]。姜樹民認為，CAG伴非典型增生多為血瘀證，在治療上以“癰”立論，并以調節脾胃氣機升降貫穿始終，注重活血化瘀之法[9]。張聲生認為，本病發病多因脾胃虛弱，毒邪乘虛而入，使脾陽不升、胃氣不降，病久則脈絡瘀阻，發為濕毒、血瘀證候，多從虛、毒、瘀論治本病[10]。王氏等[11]認為，CAG病機關鍵是氣陰兩虛、氣滯毒瘀。各醫家對CAG病因病機的認識各有不同，但認為本虛標實是CAG的主要病機，虛者多為脾胃虛弱和胃陰不足，實者主要有氣滯、濕熱、痰濕、食積、瘀血、濁毒等。

2 中醫證候分型

2.1 證候分布特點

從目前對CAG的辨證分型看，由于研究者的認識角度不同，總結出的臨床證候也不盡相同。徐景藩將CAG分為中虛（脾胃氣虛）氣滯證、肝胃不和證、胃陰不足證3種基本證型，認為病程中容易兼夾濕阻、濕滯、寒邪、郁熱、瘀血等[12]。有學者在治療CAG時，將其分為脾胃虛弱、脾胃虛寒、寒熱錯雜、胃陰不足4種證型[13]。另有學者將CAG分為中虛氣滯證、肝胃不和證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證4種[14]。朱方石總結CAG常見證型有脾胃虛弱證、肝胃不和證、氣虛瘀熱證、胃陰不足證[15]。周氏等[16]認為，滯、虛、瘀是CAG的核心病機，臨床可分脾胃虛寒夾瘀型，肝胃不和、氣滯血瘀型，脾胃濕熱夾瘀型，胃陰虧虛夾瘀型。有學者將CAG分為肝胃不和證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、氣滯血瘀證、氣滯濕阻證5種證型[17]。葉氏[18]則將CAG分為脾胃虛弱型、肝氣犯胃型、胃陰虧虛型、脾胃濕熱型、瘀阻胃絡型5種證型。周氏等[19]將CAG辨證分為肝胃不和型、脾胃虛弱型（包括虛寒）、脾胃濕熱型、胃陰不足型和寒熱錯雜型5種證型，并認為CAG是一個慢性演化的病理過程，久病必瘀，而瘀血多兼雜在其他證型中出現。朱氏等[20]將本病分為脾胃濕熱型、脾氣虛弱型、肝胃不和型、瘀血阻滯型、氣陰兩虛型、正虛邪戀型6種證型。李氏[21]亦將CAG辨證分為6種證型，即肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證、脾虛氣滯證。有學者將CAG分為肝胃不和證、膽胃不和證、肝胃陰虛證、胃絡不通證、胃熱熾盛證、脾胃虛寒證6種證型進行辨治[22]。馬氏[1]將CAG伴腸上皮化生辨證分為7種證型，即肝胃不和證、食積內停證、脾胃虛寒證、肝胃郁熱證、胃陰不足證、瘀血證、中氣不足證。連氏等[23]根據氣滯、食積、濕、痰、瘀等病因，將CAG分為脾胃壅滯型、脾胃濕阻型、肝脾不和型、寒熱錯雜型、胃陰虧損型、脾胃氣虛型、瘀阻胃絡型7種證型。鄭氏[24]將CAG分為10種證型，即脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、脾胃陰虛證、濕熱中阻證、痰濕困脾證、氣滯血瘀證、肝脾不調證、肝胃不和證、脾腎陽虛證、肝腎陰虧證。由此可見，CAG目前的辨證分型種類繁多，極不規范。郭氏[25]查閱了2002-2012年國內公開發表且有辨證分型具體病例數記載的文獻34篇，CAG證候出現頻率由大到小依次為：脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、胃絡瘀血。其中以脾胃虛弱證為多（37.68%），其次為肝胃不和證（23.93%），兩者累計頻率為61.61%。2010年，中華中醫藥學會脾胃病分會發布了《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[26]，將CAG證候分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證。CAG證候分類的規范化將促進臨床研究和學術推廣，尤其在臨床辨證分型和診治規范上能起到較好的指導作用。

2.2 分型與病理相關性

CAG存在胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生等病理變化，許多研究表明，這些病理變化與中醫證候相關。朱氏等[27]研究表明，腸化型CAG中醫證型出現頻率由大到小依次為脾胃濕熱證（42.50%）、脾胃虛弱證（29.50%）、肝胃不和證（21.00%）、胃絡瘀血證（4.00%）、胃陰不足證（3.00%）；輕度萎縮患者脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證所占比例分別為34.75%、32.2%、24.58%，而中重度萎縮患者脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證所占比例分別為53.66%、25.61%、15.85%。脾胃濕熱證型中，中重度萎縮患者所占比例顯著高于輕度萎縮患者。羅氏等[28]認為，在CAG的萎縮程度方面，脾胃虛弱型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型的萎縮程度逐漸加重，而胃陰不足伴隨腸上皮化生明顯增多。葉氏等[29]研究表明，CAG的病理萎縮程度以肝胃不和及脾胃虛弱型較輕，以胃陰不足及胃絡瘀阻型較重；腸上皮化生以胃陰不足及胃絡瘀阻、脾胃濕滯3型為主，少見于肝胃不和等。李氏等[30]研究發現，脾胃虛弱型黏膜萎縮程度多較輕，胃陰不足型萎縮程度最高，且伴腸上皮化生或異型增生的比例也較高。蘭氏等[31]研究表明，老年CAG肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡瘀血型患者胃黏膜萎縮以輕度為主，脾胃濕熱型以中重度萎縮為主，胃陰不足型腸上皮化生發生率最高，達到46.15%。陳氏等[32]研究表明，脾胃虛弱型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、肝胃不和型、胃絡瘀血型均以輕度胃黏膜萎縮多見，只有寒熱錯雜型以重度萎縮多見。

2.3 分型與幽門螺桿菌相關性

Hp感染幾乎都會引起胃黏膜活動性炎性反應，長期感染后部分患者可發生胃黏膜萎縮和腸化，根除Hp可使慢性炎性反應程度減輕，防止胃黏膜萎縮和腸化的進一步發展，并使部分患者的萎縮得到逆轉[33]。朱氏等[27]研究發現，脾胃濕熱證、脾胃虛熱證、肝胃不和證Hp感染率分別為56.47%、52.54%、30.95%，脾胃濕熱證顯著高于其他證型。李氏等[34]研究發現，Hp檢出率脾虛氣滯證>脾胃濕熱證>脾胃虛弱證>脾虛瘀滯證>肝胃不和證>胃絡瘀血證。陳氏等[32]研究表明，肝胃不和型、脾胃虛弱（包括虛寒）型、胃陰不足型、寒熱錯雜型在Hp感染陰性時多見，而脾胃濕熱型和胃絡瘀血型在Hp感染陽性時多見。馮氏等[35]觀察了100例CAG不同中醫證型中Hp感染情況，結果依次為胃絡瘀血（86.7%）、脾胃濕熱（83.3%）、肝胃不和（73.9%）、胃陰不足（50.0%）、脾胃虛弱（45.5%），其中以胃絡瘀血和脾胃濕熱為最高。張氏等[36]分析了202例CAG患者中HP的感染情況，其中瘀血阻絡組Hp感染率最高（80.0%），其次為濕熱中阻組（48.0%）、胃陰不足組（46.3%）、肝胃不和組（42.1%）、脾胃虛弱組（38.0%）。陳氏等[37]研究表明，CAG各中醫證型Hp感染順序為：脾胃濕熱（89.5%）>胃絡瘀血（83.3%）>肝胃不和（76.9%）>脾胃虛弱含虛寒（50%）>胃陰不足（44.4%）。表明實證的感染率明顯高于虛證。蘭氏等[31]研究發現，脾胃濕熱型Hp感染率高于肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡瘀血型、胃陰不足型。以上研究表明，CAG的辨證分型與Hp感染有密切關系，但迄今的研究結果不盡一致。

2.4 分型與胃鏡像相關性

胃鏡檢查是中醫望診的延伸，目前已有學者將CAG胃鏡下表現與中醫辨證分型進行了相關性研究。張氏等[38]觀察了CAG胃鏡像表現，發現濁毒內蘊證以結節隆起、糜爛、黏膜粗糙多見（74.19%），肝胃不和證以紅斑滲出、出血點、膽汁反流多見（77.39%），脾胃虛弱證以紅斑滲出、黏膜粗糙多見（59.46%），脾胃濕熱證以紅斑滲出、黏膜粗糙、糜爛多見（69.33%），胃絡瘀阻證以出血點多見（52.17%），胃陰不足證以紅斑滲出多見（60.00%）。羅氏等[28]研究表明，伴糜爛者以脾胃濕熱證檢出率為高（61.5%），伴膽汁反流者以肝胃不和證的檢出率為高（47.1%）。李氏等[30]發現，CAG胃鏡下見膽汁反流者多為肝胃不和型，黏膜糜爛者多為脾胃濕熱型。葉氏等[29]研究表明，肝胃不和以單純萎縮及伴有膽汁反流為主（59.8%），脾胃虛弱型以單純萎縮、膽汁反流和出血性為主（64.5%），脾胃濕熱型以單純萎縮及出血性為主（47.3%），胃陰不足以平坦糜爛及出血性為主（53.3%），胃絡瘀阻以單純萎縮及粗大皺襞、隆起糜爛為主（81.3%），脾虛濕滯型以單純萎縮、膽汁反流、隆起糜爛為主（65.8%）。以上研究表明，CAG的胃鏡像與其中醫證型有相關性，可作為CAG臨床辨證的證據。

2.5 分型與慢性萎縮性胃炎演變規律

CAG是一病理過程，有輕、中、重之差別，病變可由輕度進展為重度，研究表明，隨著CAG的演變，其中醫證候也有相應的變化。楊氏等[39]在慢性胃炎至胃癌的中醫證型演變規律研究中發現：脾胃氣虛證與慢性胃炎、CAG、腸上皮化生、上皮內瘤變、胃癌關系密切，是基礎證型；由慢性胃炎、CAG、腸上皮化生、上皮內瘤變、胃癌的病理發展過程中，肝胃氣滯逐漸減少，胃絡瘀血逐漸增加，說明由氣滯到血瘀是慢性胃炎至胃癌的病理發展的一個特點。這一結果符合“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”“胃病久發，必有聚瘀”的認識；慢性胃炎與脾胃濕熱，CAG與脾胃虛寒和胃陰虛，腸上皮化生和胃陰虛，上皮內瘤變與脾胃虛寒，胃癌與胃絡瘀血均有相關性，差異有統計學意義。

3 小結

綜上所述，各醫家對CAG的病因病機有不同見解，根據各自的臨床經驗對CAG進行辨證分型，并揭示了CAG辨證分型與病理改變（如萎縮程度、腸上皮化生、不典型增生）、Hp感染及胃鏡像有相關性。CAG的病程較長，遷延難愈，但其基本病機為脾胃虛弱，可存在氣滯、濕熱、痰濕、食積、瘀血、濁毒等，日久可致胃陰不足，辨證過程也以此為依據，萬變不離其宗。“有諸內者，必形諸外”，故CAG各個中醫證型與其內鏡及病理表現有一定相關性，各醫家的研究成果也印證了這點。但由于各醫家見解不同，辨證分型亦有各自特點，辨證標準仍不統一，影響到與證候有關的規范化研究。因此，CAG證候分型應進一步規范和統一，以指導臨床辨證分型和診治。此外，對由非萎縮演變成萎縮的中醫證候演變規律缺乏臨床資料，萎縮程度由輕度演變成重度時，其中醫證候的演變規律尚缺乏更深入的研究，值得進一步探討。

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（收稿日期：2014-05-20）

（修回日期：2014-07-10；編輯：梅智勝）