品管圈對降低PPH術后患者首次排便困難發生率的探討

黎一霖等

【關鍵詞】 品管圈；吻合器痔上黏膜環切術；排便困難

中圖分類號：R657.1+80.47 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.031

痔是最常見的直腸肛管良性疾病，占我國肛門直腸疾病的80.6%[1]。1998年意大利學者Longo等報道直腸下端黏膜及黏膜下層組織環行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環行脫垂性內痔的新方法——吻合器痔切除術，又稱吻合器痔上黏膜環切術（PPH）[1]。而排便困難是術后常見的并發癥之一，表現為排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便等[2]。其發生不僅給患者帶來痛苦，也影響手術切口愈合。品管圈（QCC）是以全員參與的方式持續不斷地進行管理及改善自己的工作場所，提高護理質量的方法，從尊重人性出發，通過輕松愉快的管理方式，使員工自動、自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[3]。我科于2014年4月成立品管圈，開展以“降低PPH術后患者首次排便困難發生率”為主題的活動，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4～10月在我科進行PPH術的204例患者為研究對象，其中4～5月作為QCC活動前組，6～9月作為QCC活動后組。活動前組96例：男52例，女44例，年齡18～71歲；活動后組108例：男60例，女48例，年齡17～68歲。兩組的性別及年齡等資料無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 圈的組成

我科11名護士全員參與：由1名副主任護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。全員投票確定圈名為“Careful圈”，并以“Careful”為圈徽的主體，寓意“憑借科技手段及對神圣的生命用嚴謹的態度來精心呵護患者”。

1.2.2 選定主題

應用頭腦風暴法，列出工作中的問題點，運用“5、3、1”的評分法將重要性、迫切性、上級政策、圈成員的能力等由全體圈員進行評價打分，以得分最高的問題點作為本次改善的主題——降低PPH術后患者首次排便困難的發生率。

1.2.3 觀察指標

排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便。依據這五個基本條件進行查檢，凡是具有以上五個因素其中一項的病人就定為發生排便困難。

1.2.4 現狀把握

2014年4～5月共96例PPH術后患者，統計結果顯示，首次排便發生困難74例，發生率為77.08%，根據查檢的數據繪制出改善前的柏拉圖，依據80/20原則將疼痛、未采取有效宣教、相關知識不足為本次主題改善的重點。通過計算公式找到目標值，由原來的346例次下降到149例次，下降幅度為56.93%。

1.2.5 目標值設定

經圈員討論，按QCC相關公式計算出目標值[4]。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=77.08%-（7708%×80.36%×70.91%）=3316%，即目標設定為PPH術后患者首次排便困難發生率降低至3316%。

1.2.6 要因分析

圈員再次通過頭腦風暴法查找原因繪制魚骨圖，將導致排便困難的各種原因進行透徹分析，應用評價法得出疼痛、未采取有效宣教、患者相關知識不足、糞便異常、恐懼、活動量不足是導致患者排便困難的6大要因。為了尋找真因，我們通過臨床三現驗證，找出了三項真因，這也與我們從柏拉圖中找到的原因是一致的。又從因果關聯圖繪制出冰山圖，從冰山圖中我們可以清晰地看到排列在最底層的疼痛、未采取有效宣教、患者相關知識不足等三項要因就是導致患者排便困難的真因。

1.2.7 制定對策并實施

1.2.7.1 加強院內外的培訓

①派出護理骨干外出學習疼痛藥物及疼痛管理知識，掌握疼痛評估方法與技巧，回院后組織院內培訓；②疼痛專題知識講座：包括疼痛的基本知識、評估方法、技巧及其用藥原則，還邀請疼痛科專家進行理論授課和現場指導疼痛評估的方法和技巧；③錄制規范化疼痛評估流程；④設計新的電子疼痛護理記錄單。

1.2.7.2 轉變患者對疼痛的錯誤觀念

臨床常常看到患者過于擔心藥物成癮及副作用，對鎮痛藥物認識不足，導致對疼痛治療不配合。因此普及疼痛知識，改變錯誤觀念極為重要[5]。我們通過PPT講解、播放疼痛評估視頻、發放疼痛知識宣傳冊等多形式進行宣教，從而轉變了患者認為使用鎮痛藥會成癮、疼痛能忍則忍等錯誤觀念。

1.2.7.3 加強疼痛治療及管理

術前醫生與患者一起制定個體化鎮痛方案，術后實行超前鎮痛及多模式鎮痛；且每周二疼痛科專家、臨床藥師、主管醫生、護士聯合查房，對患者進行疼痛評估，指導合理性用藥，收到了明顯的鎮痛效果。

1.2.7.4 多元化宣教形式，加強宣教力度

制作術前宣教PPT、視頻、床頭溫馨提示卡及宣教流程，以圖文、實踐、多媒體、一對一、集體式、微信群等多種形式分別對飲食、活動、排便相關知識進行宣教，提高患者相關知識的知曉率。

1.3 統計學方法

所有數據用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計數資料以例數、百分率來描述，組間的比較運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PPH術后患者首次排便困難發生率由77.08%降低至25.92%，差異有統計學意義（χ2=532037，P<0001）。 見表1。

表1 QCC活動前后PPH術后患者首次排便困難發生率對比（n，%）

組別n排便困難發生率（%）

活動前組967477.08

活動后組1082825.92

3 討 論

3.1 開展QCC活動提高了護士與患者的溝通技巧

排便困難是PPH術后常見的并發癥之一，以排便費力、大便干燥、排便不盡、伴腹脹、焦慮為主要特點[6]，其發生不僅給患者帶來痛苦，也影響傷口的愈合。為降低排便困難發生率，我們開展品管圈活動，針對術后患者排便困難存在的問題，找到有效解決問題的措施，通過圖文、實踐、多媒體、一對一、集體式、微信群等多種形式分別對飲食、活動、排便及用藥知識進行宣教，給患者床頭放置飲食、活動、排便溫馨提示卡、術前須知、疼痛知識手冊，在治療、護理時進行一對一講解，采用多元化的溝通及教育，明顯降低了排便困難的發生率，護士的溝通技巧及患者滿意度得到了提高。

3.2 實行標準化管理，提高工作效益

通過本次活動的開展，充分調動了圈員的積極性，使每一位成員都認識到各個護理環節的重要性，也提高了圈員自主學習、創新意識、科研能力及團隊的凝聚力，并規范了PPH患者疼痛評估流程、術前宣教流程、鎮痛流程及電子疼痛評估護理記錄單，提升了醫療護理品質，并向全院推廣改善的經驗和方法。

參 考 文 獻

[1] 陳艷妮.吻合器痔上黏膜釘合術與外剝內扎術療效及術后并發癥的臨床對照研究[D].南京：南京中醫藥大學，2010.

[2] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）[J].胃腸病學，2013，18（10）：605612.

[3] 梁銘會，劉庭芳，董四平.品管圈在醫療質量持續改進中的應用研究[J].中國醫院管理，2012，32（2）：3739.

[4] 丁 昊.醫院“品管圈”管理的方案設計及實施效果研究[D].武漢：華中師范大學，2014.

[5] 楊 萌.術后疼痛患者護理管理概述[J].右江醫學，2015，43（2）：235238.

[6] 李海玲，郭新明，百 合.六郁湯加減方治療混合痔術后排便困難的療效觀察[J].新疆中醫藥，2012，30（1）：40.

（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）